不同入路腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛的效果对比

吴 悦 钱 彦 赵康明

剖宫产术后疼痛引起产妇的负性情绪，可能造成泌乳启动延迟，导致母乳喂养率降低，不利于产妇健康和婴儿成长。因此，有效的镇痛对促进剖宫产产妇术后恢复有重要的意义。口服镇痛药物、腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)、静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)等是目前临床常用的抑制剖宫产术后疼痛的方式，但上述方法尚无法达到满意的镇痛效果。超声引导下腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)在腹腔镜手术、剖宫产术后的应用中具有良好的镇痛效果，其路径包括外侧入路、后侧入路和前侧入路。目前，尚无专门的临床研究对QLB不同入路方式在剖宫产术后镇痛的应用效果进行探讨，故笔者选取拟行剖宫产术的320例产妇，观察和比较不同术后镇痛入路方案效果差异,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月南浔区人民医院收治的剖宫产孕妇320例，按照随机数字表法分为A、B、C、D组和对照组，每组各64例。纳入标准：足月待产孕妇，年龄18～40岁，单活胎，经评估具有剖宫产手术指征，孕产妇及其家属均签署知情同意书。排除标准：合并有妊娠糖尿病、妊娠高血压；合并精神异常；依从性差，中途退出者。5组孕产妇的一般资料差异均无统计学意义(

P

>0.05),见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》伦理学相关要求。

表1 5组孕产妇一般资料比较

1.2 方法 A、B、C、D组和对照组均经剖宫产手术，顺利娩出健康新生儿。手术麻醉及剖宫产手术操作均由固定的一组医护人员完成。术后镇痛方案，A、B、C、D组分别采用腰方肌阻滞外侧入路(QLB1)+常规PCIA方案镇痛、腰方肌阻滞后侧入路(QLB2)+PCIA、腰方肌阻滞前侧入路(QLB3)+PCIA和腹横肌平面阻滞TAPB+PCIA方案；对照组给予常规镇痛不予专门的处理。

1.2.1 手术麻醉 产妇均采用椎管内麻醉，超声定位L3/4棘突间隙。局麻后行腰硬联合穿刺,采用布比卡因(浓度0.375%，2 mL)沿蛛网膜下腔内缓慢注射,麻醉感觉控制于T6以下。胎儿娩出后，给予产妇子宫肌层注射10 U宫缩素，同时给予复方乳酸钠500 mL+缩宫素10 U静脉滴注，10滴/秒。

1.2.2 术毕局部阻滞及术后镇痛 术后各组产妇均经常规PCIA方案镇痛。采用静脉自控镇痛泵(新乡市驼人医疗器械有限公司，批号131200302)，曲马多10 mg/kg、格拉司琼5 mg，加入到0.9%氯化钠注射液100 mL稀释后静脉泵入。参数设置为：负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。当产妇视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)大于4分时给予盐酸曲马多注射液100 mg肌肉注射进行镇痛补救。

A、B、C组采用超声引导不同入路腰方肌阻滞(QLB)，D组采用双侧腹横肌平面阻滞(TAPB)，对照组不给予局部阻滞和镇痛处理。

A组(QLB1)：产妇平卧位，将线阵高频探头(8～13 MHz)置于髂嵴和肋缘之间，腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，可见腹壁肌层逐渐变细，在肌群收尾处可见椭圆形的肌肉即腰方肌(quadratus lumborum,QL)，在Petit三角进针，针尖直达腰方肌前外侧缘，腰方肌外侧与腹横筋膜交界处，注射生理盐水4 mL，确认位置，每侧注射0.25%的罗哌卡因20 mL(宜昌人福药业，国药准字H20103636)。

B组(QLB2)：产妇仰卧位或侧卧位，选用 2～5 MHz低频凸阵探头，按前述方法移动探头找到腰方肌，再往背侧略移动超声探头，可见腰方肌的后侧，使用20 G 100 mm长的短斜面针(Braun，德国)，从腹侧向背侧进针，到达腰方肌后缘，注射生理盐水4 mL确认位置，每侧注射0.25%的罗哌卡因20 mL。将局麻药注射到腰方肌后腰筋膜内三角，可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示注射成功。

C组(QLB3)：产妇侧卧位，将低频凸阵探头垂直放在髂嵴上方，针尖从探头后方经前内侧方向穿过腰方肌，直至针尖位于腰方肌和腰大肌之间，注射生理盐水4 mL，确认位置，每侧注射0.25%的罗哌卡因20 mL，注药后超声上可见腰大肌下压图像表示注射成功。

D组(双侧TAPB)：产妇平卧位，将线阵高频探头(8～13 MHz)放置于髂嵴和肋缘之间，腋中线水平，可见腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌影像。采用平面内技术，引导针尖刺穿腹横肌平面，先注入4 mL生理盐水，可见腹横肌被撑开，确认穿刺针尖的位置，回抽无血、无气后再注入0.25%罗哌卡因20 mL。注药位置正确，可见局部麻醉药在腹横肌平面呈梭形扩散，以同样的方法在对侧进行TAPB。

对照组：给予常规镇痛不给予专门的局部阻滞和镇痛处理。

1.3 观察指标及评价标准 观察指标：①观察比较4组患者术后2、6、12、24小时的VAS、宫缩痛评分和Ramsay评分。②观察4组患者镇痛成功率及术后不良反应。VAS评分：分值0～10 分，分数越高表示产妇自觉疼痛程度越大；宫缩痛：分值0～3分，分数越高表示疼痛程度越大。Ramsay评分：针刺法观察产妇术后前腹壁感觉阻滞的变化情况，感觉阻滞最明显的时间即为镇静强度达峰时间，分值0～4分，以2～4分为最佳镇静强度，低于2分表示镇静效果不佳。术后不良反应：记录各组发生恶心、呕吐、局麻药中毒等不良反应的情况。

2 结果

2.1 各组产妇术后VAS评分比较 各组VAS评分行术前、术后2小时、术后6小时、术后12小时、术后24小时多时间点间的重复测量数据方差分析，时间点间差异有统计学意义(

P

<0.05)，组间差异有统计学意义(

P

<0.05)，时间×组间交互效应有统计学意义(

P

<0.05)；多重比较，C组与其他各组差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 产妇各时间点VAS评分比较分)

2.2 各组产妇术后宫缩痛情况比较 各组宫缩痛情况行术前、术后2小时、术后6小时、术后12小时、术后24小时多时间点间的重复测量数据方差分析，时间点间差异有统计学意义(

P

<0.05)，组间差异有统计学意义(

P

<0.05)，时间×组间交互效应有统计学意义(

P

<0.05)；术后6小时、术后12小时、术后24小时各组多重比较，C组与其他各组差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 产妇不同时间点宫缩痛情况比较分)

2.3 产妇术后Ramsay评分情况比较 各组Ramsay评分行术前、术后2小时、术后6小时、术后12小时、术后24小时多时间点间的重复测量数据方差分析，时间点间差异有统计学意义(

P

<0.05)，组间差异无统计学意义(

P

>0.05)，时间×组间交互效应无统计学意义(

P

>0.05)；多重比较差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表4。

表4 产妇术后不同时刻的Ramsay评分情况分)

2.4 安全性评价 各组镇痛成功率均为100%, 术中、术后均无严重不良反应，未发生局麻药中毒。A、B、C、D组、对照组轻度恶心呕吐各1例(1.56%)、2例(3.13%)、1例(1.56%)、1例(1.56%)、4例(6.25%)，各组不良反应发生率的比较差异无统计学意义(

χ

=0.060,

P

>0.05)。

3 讨论

将局麻药注入胸腰筋膜中层能同时阻滞肋下、髂腹下和髂腹股沟神经；因腹壁肌后方与腰方肌之间存在潜在间隙，且间隙位于腰方肌外侧，故命名为外路QLB。超声引导结合QLB具有定位准确、创伤小、效果强等优势。近年来，QLB被广泛用于腹部手术和髋部手术等复合麻醉，但其机制尚未完全明确，目前认为其作用机制可能是：胸腰筋膜中有能调节自主神经功能及疼痛产生机制相关的感受器,在此处注入局麻药物后，经胸腰筋膜扩散到椎旁间隙，能够阻断部分交感神经，以达到缓解内脏疼痛的目的。但QLB在剖宫产中应用相对较少，且尚无不同入路方式的镇痛效果和安全性研究比较。

本研究结果显示： QLB组术后2、6、12、24小时VAS评分均低于对照组，术后6、12、24小时宫缩痛评分低于对照组。表明3种QLB镇痛效果均较好，且QLB3评分较其他入路方案的效果更好，其VAS和宫缩痛评分较QLB1、 QLB2和TAPB更低，说明前侧入路的局麻药扩散效果更好，产妇自觉术后疼痛得到更明显缓解，抑制内脏痛等镇痛效果更佳。笔者分析这可能与QLB3局麻药更容易扩散至胸、腰椎旁间隙有关。研究表明，多数产妇的QLB平面在T7～T12，而TAPB阻滞平面在T10～T12。因此，在采用等量局麻药的情况下，QLB明显能够维持更久的麻醉效果，且阻滞范围更大。本研究中，术后2、6、12、24小时各组Ramsay评分差异无统计学意义(

P

>0.05)，说明应用常规PCIA方案镇痛，产妇自觉疼痛程度及内脏痛、宫缩痛等均在可控范围内，故其情绪稳定、心理状态稳定性良好，几组产妇术后均未出现明显异常的躁动情况。另外，本研究中，各组镇痛成功率均为100%, 术中、术后均无严重不良反应，A、B、C、D组和对照组轻度恶心呕吐发生率差异无统计学意义(

P

>0.05)。表明QLB安全性较好，不会增加麻醉镇痛药物相关的不良反应。作为新型的躯干阻滞方案，QLB较TAPB有一定的优势。研究发现，剖宫产术后48小时经QLB方案术后镇痛的孕妇较TAPB方案所需的吗啡用量更低，表明QLB方案行术后镇痛效果更持久。对进行腹腔镜卵巢手术的患者经QLB方案术后镇痛，能显著延长术后第1次补救镇痛时间。本研究与以往研究结果基本一致。本研究中各组的样本量有限，尚需今后扩大样本量或多中心的临床研究进一步验证。

综上所述，超声引导下3种入路QLB方案在剖宫产术后的镇痛效果均较好，且安全性良好，其中前侧入路腰方肌阻滞镇痛效果更佳，故推荐其在临床得到合理地推广使用。