锁定加压钢板LCP联合植骨术在Pilon骨折合并骨质疏松患者中的治疗体会

严海兵

（如皋市康慈医院骨科，江苏 如皋 226500）

Pilon骨折是外伤暴力导致的累及关节面的胫骨干骺端骨折，常伴有程度不同的胫骨远端关节面严重粉碎、腓骨下段骨折、三踝骨折和局部严重的软组织挫伤，该类型骨折属于不稳定骨折，常会因关节面和关节软骨损伤而影响踝关节活动功能[1]。临床上对于Pilon骨折的治疗以手术为主，常采用外固定支架和切开复位内固定等术式。老年Pilon骨折患者常伴有骨质疏松症，局部骨缺损和骨压缩更明显，治疗相对较复杂，并发症率和致残率较高[2]。近年来，我们对Pilon骨折合并有骨质疏松患者采用锁定加压钢板LCP联合植骨术治疗，提高了治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月至2019 年6 月收治的Pilon骨折合并有骨质疏松患者68例，男47例，女21例；年龄46～75 岁，平均（61.7±52）岁；交通伤29例，坠落伤20例，砸伤13例，扭伤6例；左侧32例，右侧36例；Ⅱ型12例，Ⅲ型56例；受伤至手术时间1～11 天，平均（4.8±1.3）天；将患者随机分成观察组和对照组，各34例；均经外伤史和影像学明确诊断，排除开放性骨折，既往踝关节外伤，风湿性关节炎，手术禁忌症，精神障碍和不能配合研究等。两组一般资料比较，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法 外伤10h 内患者在硬腰联合麻醉下行急诊手术；时间超过10h、局部肿胀严重者给予脱水消肿、患肢抬高、跟骨牵引等处理，择期手术（1）观察组采用锁定加压钢板LCP 术。踝前区弧形切口3～4cm切开后暴露并游离胫骨远端和踝关节间隙，在C 臂机的监视下行跟骨牵引，重建胫骨远端关节面，观察踝穴复位满意，用骨膜剥离器沿胫骨表面向上钝性分离出间隙，桥接入适宜的锁定加压钢板，用松质骨螺钉行骨膜外固定。对骨压缩和关节面塌陷严重者，取适量髂骨松质骨填充。伴有内、后踝骨折时，使用大巾钳和骨膜剥离器等辅助复位，拉力螺钉进行固定；尽量恢复胫骨长度，用接骨板内固定。（2）对照组采用解剖钢板内固定术。根据骨折类型和具体情况采用纵切口或弧形切口，长度约10～12cm，跟骨牵引使踝穴复位；伴有三踝骨折时采用拉力螺钉和接骨板内固定，胫骨下端置入解剖型钢板和螺钉内固定，骨缺损部位植入部分髂骨。术后常规患肢抬高、脱水消肿和防治感染等处理；术后超早期即可行远端足趾功能锻炼，6～8 周后视骨痂生长情况逐渐负重活动。

2013年中国水博览会暨中国国际膜与水处理技术及装备展览会成功举 办 ……………………… 冯双剑，刘岩岩，田灵燕等(23.66)

有一天，阮孚去会稽（）游玩，手上拿着一个黑色的布袋。有客人问阮孚：“你手上的布袋子里装着什么宝贝呢？”

因此，这种“渐悟”思维形式，主要指的是人们在劳动活动中所积累的经验不同，人们劳动活动领域不同，人们先天遗传禀赋的智力水平不同，人们记忆水平不同，人们领会方式不同，人们思维角度不同，人们反应的速度不同等等，导致人们“悟性”的时间长短亦不同。所谓“渐悟”，就是人们在认识过程或者在沟通、交流、领会过程中，时间长些的“悟性”，也就是在思维过程中，经历了若干环节的长时期的“悟性”。“渐悟”这种思维形式情况，是人类原始祖先们在生存劳动和氏族群体生活中，对“本悟”“体悟”“感悟”“领悟”等思维形式的内容进行的“有效”把握进程。在我们现代日常生活中的表现，应该是常人都经历过的思维形式。

1.3 观察指标 手术相关指标（1）观察两组的切口长度、手术时间、术中出血量和疼痛指数（VAS）等指标。（2）观察两组骨折愈合时间、6 个月时的踝-后足功能指数评分（AOFAS）、愈合优良率和并发症等指标。

2.2 康复相关指标比较 观察组的骨折愈合时间和并发症率显著低于对照组，AOFAS 评分和愈合优良率显著高于对照组（P<0.05）。见表2

2 结果

2.1 手术相关指标比较 观察组的切口长度、手术时间、术中出血量和VAS 等指标均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1

表1 两组手术相关指标的比较

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件处理，计数和计量资料分别以（n，%）和（）表示，组间用χ2比较和t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表2 两组康复相关指标的比较

3 讨论

Pilon骨折多为高能量暴力所致，可造成胫距关节面局部塌陷移位和骨质缺损，胫骨远端的干骺端粉碎性骨折，常合并有腓骨远端骨折和踝关节骨折移位等，局部软组织挫伤较严重。对于合并胫距关节面移位、塌陷和缺损的患者，原则上行切开复位内固定恢复胫骨远端的解剖位置，干骺端骨缺损的部位行松质植骨填充恢复重建胫骨远端的关节面，以支持钢板给予内固定，后踝和外踝复位，恢复腓骨长度并做内固定，患者可早期功能锻炼，达到远期满意康复的效果[3]。常规的踝内前区的切口较长，可在直视下进行骨折处手工复位和植骨术，并进行有效的钢板内固定术。但该术式切口较长，切开时对周围软组织损伤较大，不但延长了手术时间，增加了术中失血量，而且破坏了胫腓骨远端的骨膜，影响骨折局部的血液供应，延缓骨折愈合速度，增加延迟愈合和骨不连的概率。

LCP 技术是在踝前区作较小的弧形切口即能有效暴露胫骨远端和踝关节间隙并给予解剖分离，在C臂机的指引下行跟骨牵引，恢复胫骨远端的解剖位置，将锁定加压钢板从切口内沿着胫骨骨膜外和表面皮肤下潜入性插入，桥接胫骨远端骨折两端，使钢板置于最符合胫骨下段生物学的位置，实施有效的骨膜外固定，最大限度保护胫骨下段骨折两端的骨膜和软组织，在符合生物环境下利于术后骨折的愈合，减少局部软组织肿胀和切口感染等并发症率[4]。本研究中，观察组的LCP 技术作为一种微创内固定术，作微小切口和借助C 臂机指引，提高了骨折复位效果和增强了内固定稳定性，缩短了手术时间，减少了术中失血量，促进了术后骨折愈合的速度，术后6 个月时的AOFAS 评分和愈合优良率显著提高，而骨不连和延迟愈合等并发症率显著降低，显示较好的治疗效果。

综上，对Pilon骨折合并骨质疏松患者采用锁定加压钢板LCP联合植骨术治疗，能减轻手术创伤，促进术后康复，提高踝关节功能，改善疾病预后，是一种疗效确切、安全可靠的手术治疗方法。