关节镜治疗50岁以下膝骨关节炎5年随访

刘永刚，贾震宇，房 蒙，吴亭桦，张 涛*

（1.中国人民解放军南部战区总医院骨科，广东广州510010；2.复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科，上海200032）

骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种常见的关节疾病，其特征为关节软骨进行性丢失，伴有骨重建、关节周围肌肉萎缩和关节囊挛缩，是中老年人主要且持续增长的慢性肌肉骨骼疼痛疾病及致残原因之一［1］。在OA中，膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）最常见，影响着全世界2.5亿人［2］。在我国，55～59岁的男性、女性KOA患病率分别为14%和27%［3,4］。目前，KOA治疗指南推荐了一系列保守治疗措施，包括镇痛消炎药、可能改变关节液性质的药物以及生活方式的改变等［5］。当保守治疗无法有效缓解患者症状时，关节镜灌洗术是可采用的治疗方式［6］。此外，关节腔内注射透明质酸（hyaluronic acid,HA）也是KOA的常见治疗方式。对于终末期KOA患者而言，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是治疗的金标准［7］。目前，关节镜作为一种可重复且微创的方法，已广泛应用于各种膝关节病的治疗中。

目前，国内外文献中少有证据表明关节镜治疗与相对年轻的中年KOA患者疾病进展之间的关系。本文回顾性研究50岁以下的KOA患者，假设关节镜对该群体治疗有效，分析本院一段时期内接受关节镜手术的KOA患者5年临床随访情况。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）首诊年龄为50岁以下的KOA患者，存在关节疼痛或功能障碍，配合治疗、术后观察和随访；（2）根据影像学结果，Kellgren Lawrence（K-L）分级为Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级；（3）MRI未显示Ⅲ度半月板损伤；（4）具备完整的基线资料和随访数据。

排除标准：（1）失访者；（2）KOA终末期患者，拒绝接受TKA治疗，但接受了保守或关节镜治疗；（3）类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、化脓性关节炎等关节炎性病变患者；（4）进行了膝关节开放手术或任何关节镜下微骨折术或韧带重建术的患者；（5）合并其他可能影响术后膝关节运动的疾病患者。

1.2 一般资料

回顾性分析首诊时间为2011年1月—2014年12月在本院行保守治疗和关节镜治疗的KOA患者，共263例患者符合上述标准，纳入本研究。依据医患沟通结果，将患者分中3组，其中，76例行关节镜下灌洗术，72例行关节镜灌洗+HA注射治疗，115例行保守治疗。各治疗方案均提前与患方沟通并签署治疗知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法

关节镜手术采用常规腰-硬联合麻醉，使用下肢止血带。采用膝关节前方内、外侧标准入路。

灌洗组：在关节镜下诊断后，视情况予以增生滑膜部分切除或游离体取出，用至少4 L生理盐水灌洗关节腔至冲洗液清亮。

灌洗HA组：为上述操作后注入2～2.5 ml HA。术后患膝加压包扎72 h，冰袋外敷患处。术后24 h视情况行功能锻炼。

保守组：接受由美国骨科医师学会推荐的止痛和缓解症状的口服药物、物理治疗和运动组成的治疗方案：物理治疗每周1次，持续5周。同时，建议每天进行运动，持续5周。

1.4 评价指标

通过对首诊和5年期间门诊及住院电子病历统计，记录患者的基线资料，包括性别、年龄和体重指数（body mass index，BMI）。关节镜治疗后患者定期至本院复查，之后每年视病情随访。采用美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC）评价临床效果。随访期间若患者接受了TKA而导致随访时间不足5年的一并进行记录数据等。行影像检查，采用K-L分级评估影像改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内治疗前后比较采用配对T检验。计数资料采用Pearsonx2检验，等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

三组患者一般资料与镇痛药物使用见表1。三组患者的年龄、性别、BMI等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。均顺利接受治疗。治疗期间，灌洗组、灌洗HA组患者的总体镇痛药使用率、NSAIDs药物使用率、弱阿片类药物（曲马多）使用率均显著低于保守组（P＜0.05）。三组间患者的强阿片类药物（芬太尼、丁丙诺菲）使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组患者一般资料与镇痛药物使用比较

三组患者转行TKA术的情况见表2。灌洗组、灌洗HA组患者在第1～3年新增的TKA手术比例低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者在第4、5年新增的TKA手术比例、总体TKA手术比例的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者不同随访时间新增TKA手术情况（例，有/无）与比较

随访5年，三组患者WOMAC评分结果见表3。与治疗前相比，治疗后5年，三组患者的WOMAC总分，以及疼痛程度、僵硬程度、身体功能亚评分均显著增加。相应时间点，三组患者间在WOMAC总分，以及疼痛程度、僵硬程度、身体功能亚评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组患者不同时间点WOMAC评分结果（分，±s）与比较

表3 三组患者不同时间点WOMAC评分结果（分，±s）与比较

images/BZ_14_207_2077_669_2152.pngimages/BZ_14_669_2077_1006_2152.pngimages/BZ_14_1006_2077_1280_2152.pngimages/BZ_14_1280_2077_1708_2152.pngimages/BZ_14_1708_2077_2072_2152.pngP值总分疼痛程度0.133 0.107僵硬程度身体功能0.152 0.202治疗前随访5年后P值治疗前随访5年后P值治疗前随访5年后P值治疗前随访5年后P值0.120 0.940 48.28±8.62 57.12±10.13＜0.001 15.31±3.12 19.24±4.49＜0.001 1.38±0.94 1.72±0.81 0.031 31.62±5.43 36.21±6.47＜0.001 50.21±10.42 56.73±12.01＜0.001 15.60±2.81 18.67±4.43＜0.001 1.64±0.71 1.92±1.03 0.039 32.80±6.34 36.13±7.02 0.003 47.33±9.14 57.32±11.72＜0.001 14.73±3.31 17.82±4.84＜0.001 1.52±0.84 1.79±0.89 0.008 31.12±5.84 37.68±7.23＜0.001 0.321 0.454

2.2 影像评估

三组患者的影像K-L评级结果见表4，与治疗前相比，5年后随访三组患者K-L评级均显著加重（P＜0.05）。相应时间点，三组间K-L评级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。灌洗+HA组典型患者影像见图1。

图1 患者，女，48岁，首诊时主诉：右膝间歇性隐痛5个月，诊断为膝骨关节炎，行右膝关节镜灌洗+HA注射术治疗 1a:术前右膝关节正位X线片示K-L评级为Ⅱ级 1b:术后2年疼痛症状缓解，术后第3年复诊K-L分级升高至Ⅳ级 1c:初次关节镜术后4年行右侧TKA术，术后X线片示假体位置良好

表4 三组患者治疗前后的K-L分级（例，Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）与比较

3 讨 论

KOA 在人群中患病率为 12%～35%［8～10］。1993年，Balazs和Denlinger［11］的一项研究将关节腔内注射HA治疗KOA引入医学界。Campbell等［12］的研究也很好地证明了该方法可缓解KOA患者的症状，改善关节功能。而关节镜也被作为保守治疗后的手术方式之一应用于KOA的治疗［13］。虽然许多文献报道了关节镜下灌洗术对KOA患者的益处，但近期文献中的几项研究质疑了其疗效［6，14］。在一项多中心随机对照试验中，Moseley等［15］在比较关节镜下灌洗术与假手术的效果时，发现其无显著性差异。在其研究中，180名退伍男性军人被随机分为关节镜手术组、关节镜灌洗组和假手术组，主要研究终点为干预后24个月的疼痛情况。基于膝关节特异性疼痛量表、关节炎影响量表、36项简短医疗结果研究的自我报告数据及生理功能量表进行评价。但该研究存在局限性：接受假手术的比例只有33%，拒绝参加的患者达44%。Brignardello-Petersen等［16］最新的一项荟萃分析表明，关节镜下灌洗术对健康相关生活质量的益处微乎其微。尽管关节镜干预，但KOA仍可能进展并最终需行TKA治疗。在Kirkley等［17］进行的随机对照试验中，3 188例KOA患者被随机分为手术组和对照组。对照组进行了NSAIDs和HA注射治疗。在治疗后的前3个月，手术组在WOMAC评分上得分较高，但在其他时间节点上，两组差异无统计学意义。还有一些研究支持了关节镜检查的无效性，认为其短期内与保守治疗相比，在关节疼痛控制和功能改善方面几乎无益，但长期疗效无法确定［16，18］。

但也有许多研究证实关节镜检查至少在某些条件下可使KOA患者受益。Aaron等［19］对110例保守治疗失败的KOA患者进行了横断面队列研究。58例轻度KOA患者中，90%膝关节功能评分得到改善，20例严重KOA患者中，25%膝关节功能评分改善，72例接受关节镜灌洗术的患者中，44例（61%）在前6个月内疼痛缓解，作者发现膝关节病变的严重程度可以预测其临床疗效，最终得出结论：关节镜可有益于一部分轻度KOA患者，但不适用于严重KOA。本研究通过统计镇痛药物使用率，发现关节镜下灌洗和灌洗+HA治疗较保守治疗可有效改善膝关节疼痛症状。此外，本研究还发现灌洗（+HA）可延缓术后3年内的KOA患者TKA事件的发生。但对于超过3年的KOA患者，关节镜灌洗（+HA）与保守治疗并无临床疗效差异，这与上述部分观点相吻合。

Steadman等［20］对69例K-LⅢ级和Ⅳ级的KOA患者进行了回顾性分析，这些患者更愿接受关节镜操作而拒绝TKA。作者发现，K-LⅣ级比Ⅲ级的患者发生后续TKA事件的可能性高5.3倍。有研究认为，先前的膝关节镜检查可能导致关节粘连、软组织瘢痕及软骨退化，导致膝关节功能评分降低［21］。综上，尽管关节镜在KOA治疗中的作用存在争议，但据统计美国每年的膝关节镜操作超过98万次，初次TKA超过63万次［22，23］。并且，有症状且相对年轻的KOA患者，更愿尝试关节镜而避免TKA。

本研究有以下局限性：回顾性研究的设计本质上依赖于住院、门诊电子病历及患者口述的准确性和完整性，因此有选择或观察偏差的可能。此外，本研究没有涉及更长时间（如10年）的随访。