腹腔置管引流治疗肝硬化顽固性腹水的效果及脱管的影响因素分析

步光奎，廖江涛

(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院消化三科，湖南 长沙 410016)

肝硬化是一种慢性进行性肝病，随着病情发展可出现肝功能减退和门脉高压而进入失代偿期。腹水是肝硬化失代偿期的一项严重并发症，5年病死率可达44%～85%[1]，严重威胁患者生命健康。合理限盐和应用利尿剂是肝硬化腹水的一线治疗，但仍有10%的患者对限盐和最大剂量利尿剂治疗无反应，或腹水消失后又快速复发而形成顽固性腹水[2]。腹腔穿刺放腹水治疗是缓解患者腹胀症状的快速、有效的方法[3]。常规腹腔穿刺每次放液多建议不超过5L[4]，且需多次穿刺方能缓解患者腹胀等症状，不仅增加了患者痛苦和腹腔感染风险，也增加了医务工作者工作量。腹腔留置中心静脉导管既可持续引流缓解患者腹胀，又能减少穿刺次数减轻患者痛苦，在胸腔积液和恶性腹水中的作用已得到普遍认可[5]，但在肝硬化顽固性腹水的治疗研究虽有报道但较少。故本研究通过回顾性分析我院行腹腔留置中心静脉导管治疗肝硬化顽固性腹水患者的临床资料，评价其治疗效果，分析术后脱管的影响因素，为临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象:回顾性选取2015年1月至2019年1月湖南省人民医院消化三科因肝硬化顽固性腹水行中心静脉导管腹腔置管术的96例患者为研究对象；统计分析患者一般资料，男性59例，女性37例，年龄32岁～85岁，平均年龄(55.73±11.82)岁，平均病程(4.83±0.41)年，乙型肝炎后肝硬化68例，酒精性肝硬化12例，丙型肝炎后肝硬化10例，血吸虫性肝硬化3例，其他3例。纳入及排除标准：所有入组患者均符合肝硬化顽固性腹水诊断标准；排除合并肝癌和其他肿瘤、门静脉血栓形成、自发性腹膜炎、肝性脑病、严重心肺肾疾病、合并尿路及肺部等其他部位感染者。

1.2腹腔留置中心静脉导管:所有患者均行腹部彩超或腹部CT检查明确腹水量，取得患者及家属同意并签署知情同意书后行腹腔穿刺置管术。采用一次性使用中心静脉导管包(单腔)(新乡市驼人医疗器械有限公司，国械注准20153660653)进行腹腔置管；选取脐到左髂前上棘中外1/3处为穿刺点，常规消毒、铺巾，予以利多卡因局部麻醉，中心静脉穿刺针穿入，连接注射器回抽可轻松抽出液体后引入导丝，维持导丝位置拔出穿刺针，通过导丝置入中心静脉导管，留置导管长度约(8～13)cm，拔出导丝，消毒、缝皮或无菌敷贴固定中心静脉导管，连接引流袋，第1次放腹水不超过1000mL，后每天放(1500～2000)mL，同时输注补充人血白蛋白(10～20)g/d；每次放腹水完毕后络合碘消毒接口处，用肝素帽封管。待患者腹水明显减少，腹腔无液体引出时拔除导管，消毒置管穿刺点，覆盖无菌敷贴并覆盖纱布，注意有无腹水外渗。

1.3观察指标及疗效判定:观察患者腹胀缓解情况，疗效判定：显效：超声或CT检查腹水完全消失、患者无腹胀；有效：超声或CT检查腹水减少量大于50%，患者腹胀明显缓解；无效：超声或CT检查腹水消失小于50%，腹胀改善不明显。总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%。分析置管前后血常规、降钙素原、肝功能、肾功能变化，比较白细胞(White Blood Cell,WBC)、血小板(Platelet,Plt)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(Total bilirubin,T-Bil)、间接胆红素(Indirect bilirubin,D-Bil)、肌酐(Creatinine,Cre)、凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)、降钙素原(Procalcitonin,PCT)、白蛋白(Albumin,Alb)变化。统计腹水外渗、脱管、堵管、感染等不良事件发生情况，不良事件发生率(%)=不良事件发生例数/总例数×100%。根据腹腔置管后是否出现脱管将患者分为脱管组和未脱管组，统计两组患者的临床资料，Logistic回归分析方法分析继发脱管的危险因素。

2 结 果

2.1患者置管后腹胀缓解情况:置管放腹水后共87例患者腹胀均得到缓解，总有效率为90.63%。

2.2患者置管前后血常规、肝功能、肾功能、凝血酶原时间、降钙素原比较:患者置管前后WBC、Plt、ALT、AST、T-Bil、D-Bil、Cre、PT、PCT无显著性差异(P>0.05)，Alb较置管前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 置管前后相关指标比较

组别nD-Bil(μmoL/L)Alb(g/L)Cre(μmoL/L)PT(s)PCT(ng/L)置管前9627.09±6.8323.14±4.19103.42±24.7820.49±4.240.14±0.05置管后9629.44±5.3533.32±5.7198.73±18.6318.37±3.870.22±0.09t-0.8819.9611.0480.9030.567P0.372<0.0010.2910.3670.642

表2 脱管组和未脱管组相关因素比较

组别肝功能分级A B C腹水量中量 大量导管缝皮固定是 否腹水外渗是 否脱管组121021131058未脱管组33248394449341271t/χ24.4424.5885.85410.985P0.0430.0380.0190.003

2.3置管不良事件发生率及对策:治疗中有7例出现腹水外渗，发生率为7.29%，其中2例为带管状态外渗，5例为拔管后外渗，予以凡士林纱布加压包扎后均无外渗；13例出现意外脱管，脱管率为13.54%；无堵管事件发生。2例置管后出现腹水感染，予以抗生素治疗后均好转；总不良事件发生率为22.92%。

2.4置管后脱管的危险因素分析:共13例患者置管后出现脱管，脱管率为13.54%；将患者分为脱管组和未脱管组，发现两组患者在体质量、病程、导管留置时间、肝功能分级、腹水量、导管缝皮固定、腹水外渗存在显著性差异(P<0.05)，其他因素间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。进一步多元Logistic回归分析发现导管缝皮固定为继发脱管的保护因素(OR=0.336)、腹水外渗(OR=3.961)、腹水量(OR=1.732)、导管留置时间(OR=3.219)为置管后继发脱管的危险因素，见表3。

表3 变量及相关参数

3 讨 论

顽固性腹水是肝硬化患者终末期临床表现之一，发病机制较为复杂，并发症较多，大大降低了肝硬化患者的生活质量。到目前为止，管理和控制顽固性腹水及其相关并发症仍是一个临床难题。腹腔穿刺放液、经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、腹水超滤浓缩回输及肝移植等是目前治疗顽固性腹水的主要方法。TIPS虽可有效减少腹水，但它易导致肝性脑病，增加心脏前负荷诱发心衰，甚至会降低患者存活率。肝移植是Child C级伴顽固性腹水患者优先考虑的治疗方法，但由于肝源有限、花费较高，不能被大部分患者所接受[6]。临床上大部分患者多采用腹腔穿刺放液的方法治疗顽固性腹水，常规腹腔穿刺常需约2周每次的穿刺才能缓解患者腹胀症状或达到完全引流，患者需经历多次穿刺及多次住院，除增加患者痛苦及经济压力外，还增加了穿刺出血、感染及内脏损伤的风险。

腹腔留置中心静脉导管可持续引流，减少穿刺次数，并可根据患者血容量及肾功能情况调节腹水放出量，有效的避免了循环功能障碍及多次穿刺带来的痛苦。Agah S等[7]研究发现腹腔留置中心静脉导管可有效治疗顽固性腹水，无并发症出现，提高患者生活质量，降低患者医疗花费，我国学者周辉[4]通过对比常规腹腔穿刺与腹腔置管发现腹腔留置中心静脉导管治疗顽固性腹水有效且安全。本文通过回顾性分析发现腹腔留置中心静脉导管能有效缓解肝硬化顽固性腹水患者腹胀情况，总有效率达90.63%；本研究中仍有9.37%患者腹胀不能得到有效缓解，且这部分患者肝功能都为Child C级，分析原因可能是由于该部分患者腹胀除与腹水相关外，主要是由于肝功能减退及消化酶分泌不足所致，故虽腹水减少但肝功能无明显改善，腹胀缓解不明显。

腹腔穿刺大量放腹水后由于腹腔压力骤然减小、血容量不足易出现肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血、腹腔感染、电解质紊乱等并发症。腹腔留置导管可根据患者血容量状态调节放腹水量，可循序渐进，避免血容量和内环境的急剧变化。Martin DK等[8]发现腹腔置管后在72h内平均放16.53L腹水可减轻腹腔压力，改善肾脏灌注和肾脏功能，且无肾衰竭或肝肾综合征发生。本研究也发现置管前后肝肾功能无明显变化，但Alb却较置管前升高，这可能是本研究患者多存在低蛋白血症，放腹水后常需静脉输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，故置管后Alb较置管前升高，而ALT、AST、T-Bil、D-Bil等其他肝功能指标和凝血功能较前无明显变化。目前置管后腹水感染率参差不齐，WBC、PCT是评价继发感染的重要指标，本研究置管后WBC、PCT较置管前无明显升高，仅2例继发感染，感染率为2.08%，低于Solbach P等[9]研究(8.3%)，产生这种差别的原因可能是本研究患者为住院患者，消毒操作规范，且置管时间多为5～10d，而后者研究为永久性置管、患者于家中自行放腹水治疗，故感染发生率高。

置管后除继发感染等不良事件发生外，腹水外渗、意外脱管、堵管、肾功能损害、肝性脑病等也常有发生，严重者甚至导致患者死亡。本研究患者无肾功能损害、肝性脑病等发生，但腹水外渗、意外脱管发生率较高，尤以意外脱管显著，意外脱管率为13.54%。为进一步分析意外脱管的影响因素，我们将患者分为脱管组和未脱管组，发现导管缝皮固定为继发脱管的保护因素，腹水外渗、腹水量、导管留置时间为意外脱管的危险因素。导管缝皮固定是将导管缝于腹壁皮肤，充分固定导管，避免导管移位发生，降低了脱管的机率；腹水外渗多因患者腹壁张力过高所致，腹水量越多腹壁张力越高，越容易出现腹水外渗，予以凡士林纱布加压包扎或当腹水减少使腹壁压力下降时腹水外渗可好转。腹水外渗时可将固定导管的无菌敷贴浸湿，而使敷贴粘性不足，既不能有效防止细菌入侵也不能有效的固定导管导致脱管发生。顽固性腹水患者多为肝硬化终末期，营养状态差，合成生长因子及细胞因子能力不足，不能有效使导管孔道形成新生肉芽组织而缩小孔道直径，导管留置时间越长使导管孔道越大，导管越容易脱出[10]。

综上所述，腹腔留置中心静脉导管治疗肝硬化顽固性腹水可有效改善患者腹胀症状，持续缓慢引流后，避免了血容量急剧变化，不影响患者肝肾功能，但应注意意外脱管的发生；导管缝皮固定、腹水外渗、腹水量、导管留置时间为脱管的影响因素，提示我们在进行此操作时应予以缝皮固定，防止腹水外渗发生，缩短导管留置时间。此外，腹腔留置中心静脉导管操作简便，且导管尖端柔软，不会造成腹腔脏器损伤，值得临床推广。