纤维支气管镜肺泡灌洗对巨细胞病毒肺炎患儿的疗效影响

秦 霞，姚 娟

(湖北省十堰市人民医院儿科，湖北 十堰 442000)

巨细胞病毒(Cytomegalovirus ，CMV)是一种疱疹病毒，是免疫缺陷的重要致病源，可造成多器官和组织损伤，其中以肺部感染最为常见。婴幼儿由于免疫系统发育不完善，肺部发育不成熟，是CMV肺炎的易感人群。CMV肺炎病情进展较快，若未给予及时有效的治疗，可因CMV大量赋值并长期定殖而出现呼吸衰竭和心力衰竭。据相关研究报道[1]，CMV的死亡率高达30%～50%。目前，临床上对CMV肺炎症状不明显，早期诊断有一定的难度，另一方面部分患儿即使采用抗病毒、激素及免疫抑制剂等治疗效果仍不理想。纤维支气管镜肺泡灌洗是治疗肺部疾病的常用手段，可通过反复灌洗和注入药物，清除气道分泌粘稠物和病原体，还能提高CMV肺炎的诊断率[2,3]。我院2014年1月至2019年12月在常规治疗的基础上采用纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗巨细胞病毒感染患儿获得了满意的效果，现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:150例CMV肺炎患儿，纳入标准：①血清CMV-IgM检查阳性；②患儿有1个月持续性咳嗽；③3个月内无免疫抑制剂、激素应用史；④基本生命体征稳定；⑤患病前无严重心、肝、肾功能障碍；⑥治疗依从性好；⑦临床资料完整；排除标准：①合并有支气管异物、肺部挫伤、肺出血、肺结核者；②合并其他细菌感染、病毒感染、免疫缺陷性疾病；③凝血功能障碍；④自主呼吸功能完全丧失；⑤纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。将该组患儿按照入院的先后顺序分为对照组(2014年1月至2016年12月)和观察组(2017年1月至2019年12月)，每组75例。对照组中男36例，女39例。年龄5.94±2.21岁。体质量指数16.26±3.14kg/m2。病程4.05±1.12d。并发症情况：神经系统症状11例，肝脾肿大19例。观察组中男35例，女40例。年龄6.13±2.54岁。体质量指数16.53±3.25kg/m2。病程4.27±1.32d。并发症情况：神经系统症状13例，肝脾肿大15例。两组患儿在年龄、性别、体质量指数、病程、并发症等方面可比(P>0.05)，本研究患儿家属均自愿参与，且经经医院伦理委员会同意。

1.2治疗方法:两组患儿入院后均经过完善的辅助检查，如血常规、凝血功能、心电图等。对照组：给予吸氧、化痰、降温、纠正电解质紊乱等常规疗法。合并有心功能障碍者采给予磷酸肌酸钠、维生素C等营养心肌，合并有肝功能损害者给予还原型谷胱甘肽，血小板下降者(<30×109L-1)静脉滴注丙种球蛋白。合并有严重的低氧血症或呼吸困难者遵医嘱给予无创呼吸机持续气道正压通气或呼吸机辅助通气。在此基础上抗病毒治疗，静脉滴注更昔洛韦，诱导期每12h静脉滴注一次，剂量为5mg/kg，恒定滴速1h以上，连续治疗2周。维持期隔日治疗1次，剂量为10mg/kg，隔日1次，总疗程为4周。观察组：在对照组的基础上采用纤维支气管镜肺泡灌洗辅助治疗，灌洗前禁食禁饮4～6h，建立静脉通路，灌洗前15～30min肌肉注射阿托品，利多卡因(1%～2%)雾化吸入，吸氧3min。根据患者的体重、年龄选择合适的纤维支气管镜。0.01%肾上腺素滴鼻，支气管镜经鼻孔进镜，边麻醉边进镜，观察鼻腔、咽部及气管、叶段、亚段支气管黏膜变化，将支气管分泌物依次吸净，继续进入支气管镜，达到病灶后采用37℃生理盐水(2～3mL/kg)在150～200mmHg的压力下灌洗，每次灌洗10～20mL，每个部位重复灌洗4～5次。粘液栓堵塞可予活检钳离断介入处理，并注入布地奈德、乙酰半胱氨酸化痰、抗炎。留取灌洗液标本，用于细菌培养。灌洗过程持续心电监护和血气指标监测，密切观察患儿的生命体征，一旦患儿出现血氧饱和度下降、心动过速、心动过缓等临床表现立即停止操作[6]，待患儿恢复正常后再进行操作。若患儿症状未得到明显改善，必要时于48～72h后进行第二次灌洗治疗。

1.3观察指标

1.3.1退热时间、住院时间:统计患儿体温恢复正常的时间以及住院时间。

1.3.2炎症因子:于治疗前、治疗后采集患儿的空腹外周静脉血(5mL，3000r/min，离心10min)用于炎症指标的检测，指标包括白细胞介素6(Interleukin-6，IL-6)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)。hs-CRP检测采用免疫增强透射比浊法，IL-6、TNF-α采用酶联免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法测定。

1.3.3临床肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score ，CPIS ):于治疗前、治疗后由专人对患者的CPIS评分进行评定，共包括6指标，分别为X胸片肺部浸润影的进展情况、体温、白细胞计数、气管分泌物、气管吸取物培养、氧合情况，每项指标根据严重程度不同计分0、1、2分，最高分12分，≤6时可停用抗生素。

1.3.4临床疗效:①痊愈：胸部影像学显示炎症完全吸收或基本吸收(>90%)，临床症状、体征消失，体温正常；②显效：胸部影像学显示炎症吸收>50%，但不足90%，症状、体征明基本消失，体温正常；③有效：胸部影像学显示炎症吸收>30%，但不足50%，症状、体征、体温明显改善；④无效：未达到以上标准甚至有所加重。总有效=痊愈+显效+有效。

1.3.5不良反应:统计两组患儿治疗过程中出现的不良反应，如药物不良反应，皮疹、恶心、胃部不适等，纤维支气管镜灌洗时是否出现大咯血、呼吸骤停、心动过速、剧烈咳嗽等。

1.4统计学处理:采用统计学软件SPSS25.0，计量资料采用Shaprio-Wilk检验是否符合正态分布，符合正态分布采用表示。采用n(%)描述计数资料，组间比较采用卡方检验，采用检验水准α=0.05(双侧)。

2 结 果

2.1两组患儿治疗前后炎症因子比较:两组患儿治疗前的IL-6、hs-CRP、TNF-α差异无统计学意义(P>0.05)见表1。两组治疗后三者表达均有所下降，但观察组的IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗前炎症因子水平的比较

表2 两组患者治疗前后炎症因子差值水平的比较

2.2两组患儿退热时间、住院时间及治疗前后的CPIS评分比较:两组患儿治疗前的CPIS评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的退热时间、住院时间均短于对照组，治疗后的CPIS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿退热时间住院时间及治疗前后的CPIS评分比较

2.3两组患儿的临床疗效比较:观察组临床疗效的总有效率为92.68%，对照组为78.05%，前者疗效更优差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的临床疗效比较n(%)

2.4两组患儿的不良反应比较:观察组在治疗过程中均未见大咯血及呼吸骤停等严重并发症，其中有3名患儿出现以过性血氧饱和度下降，2名出现窦性心动过速，1名出现剧烈咳嗽。以上患儿停止操作对症处理后，症状均消失。两组的不良反应无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患儿的不良反应比较n(%)

3 讨 论

CMV感染在我国普遍存在，主要通过呼吸道和消化道进入人体，多成无症状隐性感染，阳性人群的比例超过85%，其中婴幼儿比重为60%～80%[4]。CMV感染后机体免疫系统不能将之杀灭或清除，在免疫力正常时无明显症状，一旦出现免疫力下降，则该病毒会出现大量繁殖侵犯免疫系统，并随血液流动到全身各处，损害器官，使之免疫力进一步下降，引发恶性循环。CMV在肺内引起的病理生理改变为细支气管炎症，尤其是毛细支气管炎，该类肺炎的患儿临床表现与普通肺炎相似，有咳嗽、发热、气促、肺部啰音等，极容易误诊、误治[5]。CMV肺炎的患儿若短时间内病情无法缓解，可能会因CMV的扩散造成多脏器功能损害，导致不可逆转的后遗症。就诊断方面，临床上一般是通过血清特异性IgM抗体检测或是CMV-DNA检测，但这也导致部分CMV潜在感染患儿被过度诊断。就治疗方面，临床上尚缺乏CMV感染的特异性抗病毒药物，目前更昔洛韦是首选治疗药物，但随着用药时间的延长，患儿易出现恶心、心悸等不良反应。

纤维支气管镜由透光度高、管径极小的纤维导光束，质地柔软可弯曲，可经鼻孔进镜，直接到达病变比部位，多用于呼吸系统疾病的观察、活检采样、细胞学检查等。纤维支气管镜灌洗是在纤维支气管镜的引导下，对支气管以下的肺段及亚肺段水平进行灌洗的治疗方法，同时还能收集病灶局部的分泌物进行培养，有利于指导临床用药，防治肺部感染。该治疗方法能够避免上呼吸道细菌对标本的污染，在诊断CMV方面的敏感性和特异性高；还能有效清除呼气道内分泌物和痰液，并通过生理盐水反复灌洗炎症严重、分泌物粘稠的病变部位。改善呼吸道梗阻的症状和患者的通气状态[6]。

本研究结果显示，与常规治疗相比，采用纤维支气管镜灌洗的患儿炎症因子—IL-6、hs-CRP、TNF-α改善更好，CIPS评分改善更好(P<0.05)。李战华等研究证实[7]，经纤维支气管镜灌洗治疗的重症肺炎患儿CRP、TNF-α的改善水平更好。刘阳等研究显示[8]，纤维支气管镜灌洗能够进一步降低重症肺炎患儿的C反应蛋白水平。王尚等研究报道[9]，纤维支气管镜灌洗能够加快TNF-α等炎症因子的消除，提高肺部感染病灶的引流效果。这提示采用纤维支气管镜灌洗能够减轻肺炎患儿的炎症因子水平。肺炎的病理损伤与炎症介质的释放密切相关，巨细胞病毒入侵患儿机体后诱发免疫反应，其产生的炎性介质损伤肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞等[10]。本研究中CMV患儿普遍合并有IL-6、hs-CRP、TNF-α水平上升，IL-6可介导机体的免疫反应与细胞因子风暴综合征，hs-CRP是机体受到炎症刺激时由肝细胞合成的急性相蛋白，TNF-α由巨噬细胞分泌，以上炎症因子参与CMV肺炎的发展，可损伤肺组织，导致气道平滑肌收缩，血管水肿及肺泡上皮的通透性增加，导致患儿呼吸困难。且IL-6、hs-CRP、TNF-α的水平越高，患儿的病情往往越严重。纤维支气管镜灌洗能够有效清除气道内的CMV病毒、粘液物质以及痰栓，便于病变部位的分泌物排出，不仅能够接触呼吸道梗阻，还有利于受损呼吸道黏膜的修复，减少病灶局部的炎性细胞、炎性递质和细胞因子。这也是CPIS评分改善更好的原因。杨晓纲等指出[11]，纤维支气管镜肺泡灌洗术可抑制重症肺炎患者的炎症反应，促进患者呼吸功能的恢复。本研究结果还显示，与常规治疗相比，采用纤维支气管镜灌洗的患儿退热时间和住院时间短，临床疗效高(P<0.05)。这提示纤维支气管镜灌洗能够缩短CMV患儿的病程，提高治疗效果。

值得注意的是，纤维支气管镜灌洗是一项侵入性操作，在对患儿治疗前应该严格对适应证进行评估，防范风险，做好充分的术前准备。灌洗过程中及结束后加强对患儿生命体征的观察，确保治疗的安全性。本研究中未发生严重不良反应，与常规治疗不良反应的差异无统计学意义。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗有助于提高CMV肺炎患儿的痰细菌培养阳性率，指导早期精准治疗，且能显著减轻气道高反应性，加快细菌清除，改善病情，缩短病程。