膜性肾病湿证调查问卷的构建及尿蛋白与湿证的相关性探讨

洪晓帆， 黎创， 蔡凤丹， 王晓婉， 梁星， 徐鹏，， 包崑，

[1.广州中医药大学第二附属医院省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；3.广州中医药大学第二附属医院广东省中医药防治难治性慢病重点实验室，广东广州510120；4.广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）肾内科，广东广州 510120]

膜性肾病（membranous nephropathy）是导致成人肾病综合征的一个常见病因[1]，其特征性病理学改变为肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积。目前应用中医诊治膜性肾病有较多优势。膜性肾病以水肿、蛋白尿等为主症，可归属中医“水肿”“尿浊”等范畴，其病因病机与“湿”密切相关[2]，临床上膜性肾病患者也常伴有不同程度的湿证。但一直以来缺乏客观评价膜性肾病患者湿证程度的标准，有关膜性肾病患者湿证程度与疾病之间的相关性研究也未见报道。鉴于以上原因，本研究基于《证素辨证学》[3]中的湿证证候表，通过检索相关文献对表中湿证证候进行扩展，形成初步调查问卷后，对膜性肾病患者进行预试问卷分析，得到膜性肾病湿证调查工具，运用此调查工具对该人群进行湿证评分，以探究该人群中尿蛋白与湿证严重程度的相关性。现将湿证调查工具的形成过程及预试问卷分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 构建湿证调查问卷的问卷题项以《证素辨证学》为基础，同时在知网、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）等各大数据库中检索有关膜性肾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征中医诊断、辨证分型标准、相关证候、证型临床研究及名医经验的相关文献，对《证素辨证学》中湿证量表的条目进行扩展，形成膜性肾病湿证调查问卷的问卷题项。

为扩展湿证症状而进行的文献检索过程中，对纳入的文献要求如下：（1）为中医药类相关的中医或中西医结合的研究论文；（2）研究论文提及慢性肾炎、肾病综合征、膜性肾病相关的诊断及辨证分型标准，且证型必须有具体症状描述；或由国家中医药管理局确定的国家级名老中医、全国名老中医传承工作室建设项目专家及传承指导老师、各省名中医发表的文献（包含经验总结）；（3）指南/标准/方案制定方法包括会议共识、专家共识、循证方法等；临床研究病例数要求至少30例。（4）文献规范原则：对于辨证分型、症状描述相同的文献，以1篇计；对于采用同一辨证标准者，将各项标准作为1篇文献进行纳入。对于不同期刊或作者的同一专家经验总结者，将作为1篇文献进行纳入。

文献检索与筛选过程中，出现以下任何一项者，均予以排除：（1）无明确作者或年代记录的相关文献条目；（2）西医、民族医学诊治的相关文献；（3）基础实验类、科普类的文献；（4）未涉及辨证分型，或有辨证分型但无具体症状描述的文献；（5）为其他慢性原发性肾小球疾病的相关文献，如隐匿性肾小球肾炎、IgA型肾病、局灶节段性肾小球硬化等；（6）为继发性肾小球疾病的相关文献，如狼疮性肾炎、紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病等；（7）其他非肾小球疾病的相关文献，如慢性肾盂肾炎、心衰、多囊卵巢综合征等；（8）小儿肾病相关文献。

基于《证素辨证学》中的湿证证候表[3]，通过文献检索题项按症状的严重程度分为无、轻度（偶有症状/感觉轻微）、中度（症状持续/感觉明显）、重度（程度显著/影响生活）4个选项，形成膜性肾病湿证调查问卷。

1.2 采用问卷调查的方式探讨膜性肾病患者尿蛋白与湿证的相关性将形成的膜性肾病湿证调查问卷录入“采集易”APP，于2020年8月至2021年1月对广东省中医院大学城医院膜性肾病专病门诊及肾内科住院部所有已确诊为膜性肾病的患者进行问卷调查，同时收集患者的相关实验室指标如尿蛋白等。

1.2.1 预试问卷分析根据吴明隆所著的《问卷统计分析实务——SPSS操作与应用》一书中的预试问卷分析步骤[4]，问卷选项按无、轻度、中度、重度分别计为1、2、3、4分，并录入SPSS23.0软件。对收集到的问卷调查结果进行预试问卷分析，保留信度、效度良好的题项作为膜性肾病湿证调查工具的条目，形成针对膜性肾病患者人群信度、效度良好的湿证调查工具。

预试问卷分析包括以下4个步骤：（1）问卷的决断值检验。以问卷总得分前27%和后27%做为两个极端组进行比较，极端组的差异值称为决断值，决断值检验未达显著（显著性检验概率P值大于0.05）的题项予以删除；P值越小表示该题项的鉴别度愈佳。（2）求参与条目与总分的相关。条目与总分的相关愈高，表示该条目与整体问卷的同质性愈高，所要测量的特质更为接近；若两者为低度相关（相关系数r＜0.4），表示条目与整体问卷的同质性不高，可考虑删除。（3）通过检验量表的克隆巴赫系数进行信度检验。信度检验旨在检视条目删除后的整体问卷的信度系数变化的情形，如果条目删除后的问卷整体信度系数比原先的信度系数（内部一致性α系数）高出许多，则此条目与其余条目所要测量的属性或特质可能不相同，代表此条目与其他条目的同质性不高，可考虑将此条目删除。（4）共同性与因素负荷量。共同性表示条目能解释共同特质或属性变异量。共同性的数值愈高，表示能测量到湿证特质的程度愈多；共同性较低的条目与问卷的同质性较少，因而该题项可考虑删除。因素负荷量则表示条目与湿证相关的程度，条目在共同因素的因素负荷量愈高，表示条目与共同因素（湿证）的关系愈密切，亦即其同质性愈高。一般要求条目的共同性≥0.2，因素负荷量≥0.45。

1.2.2 探讨膜性肾病患者中尿蛋白与湿证的相关性2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南中将尿蛋白<3.5 g/d、持续6个月以上尿蛋白>8.0 g/d分别作为评估膜性肾病低风险和高风险的重要指标之一。参考该指南，根据患者纳入时最近一次尿蛋白检验（24 h尿蛋白或尿蛋白肌酐比）将所有纳入患者分为低尿蛋白组（蛋白尿＜3.5 g）、中尿蛋白组（3.5 g≤尿蛋白≤8.0 g）和高尿蛋白组（尿蛋白>8.0 g），运用第3步得到的湿证调查工具对所有患者进行评分，运用SPSS软件对各组的各条目评分结果及总分进行组与组之间的曼-惠特尼秩和检验，观察各组之间条目与湿证证素总分之间是否有统计学差异，以了解膜性肾病患者尿蛋白与湿证的相关性。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果《证素辨证学》列举的常见湿证证候28条：身体酸（困）重、头蒙如裹、形体肥胖、嗜睡、口黏腻、恶心、厌油腻、腹胀、身热不扬、汗出不彻、身黄、目黄、尿黄褐、新起便稀、大便有黏液、大便如黄糜、新病尿频、排尿涩痛、带下多而黏、带下色黄气臭、阴部湿疹、阴部瘙痒、关节肿、关节痛、酸重痛、苔腻、脉濡、脉滑。其中身黄、目黄、尿黄褐、新病尿频、排尿涩痛、带下色黄气臭此6项虽是《证素辨证学中》湿证的常见症状，但同时也是该书中热证的常见症状，临床上亦多考虑与热证相关。为提高问卷评估湿证的特异性，此6项暂不纳入此次问卷的题项。阴部瘙痒在临床上多考虑与风证、热证相关[5]（《证素辨证学》学亦将瘙痒归为风证常见症状），若由湿邪引起，临床上男性常伴有阴囊潮湿症状，女性则常伴有带下量多的症状，故将带下多而黏、阴部湿疹、阴部瘙痒合并为带下量多/阴囊潮湿作为问卷题项。由于此次研究时问卷主要发放给患者，由患者填写，脉象患者无法自评且不同医生把脉可能得到不同的结果结论，可导致脉象检查具有一定的主观性，故此次调查问卷不设置脉象相关题项。

文献检索结果总共得到相关文献68篇[6-73]（文献列表详见附录）。仔细阅读文献，筛选不同于《证素辨证学》中的湿证证候描述，得到扩展条目（B），见表1。

表1 基于文献检索结果筛选出的不同于《证素辨证学》湿证证候的膜性肾病患者湿证扩展条目Table 1 The expanded items for damp type of membranous nephropathy differed from the damp syndrome manifestations listed in Differentiation of Syndrome Elements based on the literature screening results

2.2 调查问卷题项的确定基于文献检索结果并与《证素辨证学》湿证证候比较，确定调查问卷题项，共26项（Q1~Q26）。各题项具体如下：Q1：水肿；Q2：形体肥胖；Q3：肢体关节酸痛沉重；Q4：肢体乏力或倦怠；Q5：精神疲倦或嗜睡；Q6：面色秽浊如有污垢；Q7：面部或头发油腻；Q8：口黏腻；Q9：口气重；Q10：口渴但不想喝水；Q11：身热不扬；Q12：汗出不畅；Q13：呕恶或恶心呕吐；Q14：脘腹胀满；Q15：小便浑浊或有明显泡沫尿；Q16：大便不成形；Q17：大便次数多；Q18：大便黏滞；Q19：头蒙如裹；Q20：胃口变差；Q21：带下量多/阴囊潮湿；Q22：肌肤疮疡或湿烂；Q23：舌苔厚；Q24：舌苔腻；Q25：舌水滑多津；Q26：舌体胖大。

2.3 膜性肾病湿证调查表的形成选择2020年8月至2021年1月于广东省中医院大学城医院膜性肾病专病门诊及肾内科住院部就诊的膜性肾病患者共61例开展预试问卷分析，其中52例患者完成了湿证调查表所有题项。对收集到的问卷进行预试问卷分析后，结果如表2所示。

表2 对52例膜性肾病患者的预试问卷分析结果Table 2 Pretest results of questionnaire in 52 cases of membranous nephropathy patients

根据预试问卷分析结果，Q1水肿、Q3肢体关节酸痛沉重、Q4肢体乏力或倦怠、Q5精神疲倦或嗜睡、Q6面色秽浊如有污垢、Q8口黏腻、Q13呕恶或恶心呕吐、Q14脘腹胀满、Q15小便浑浊或有明显泡沫尿、Q20胃口变差、Q21带下量多/阴囊潮湿共11个题项可构成针对膜性肾病患者信度、效度良好的膜性肾病湿证调查表。

2.4 膜性肾病患者尿蛋白与湿证的相关性分析根据尿蛋白程度将患者分为低尿蛋白组（31例）、中尿蛋组（14例）和高尿蛋白组（7例），运用湿证调查工具对低、中、高尿蛋白组进行评分后，对3组之间各题项评分及总分行秩和检验，结果见表3、表4。

表3 膜性肾病低、中、高尿蛋白组的湿证评分结果Table 3 Results of the damp syndrome scores among the membranous nephropathy patients with low-，middle-，and high-level of urinary protein [M（P25，P75），分]

表4 膜性肾病低、中、高尿蛋白组的湿证评分比较Table 4 Comparison of the damp syndrome scores among the membranous nephropathy patients with low-，middle-，and high-level of urinary protein

由表3、表4可知：（1）低尿蛋白组水肿（Q1）、口黏腻（Q8）、小便浑浊或有明显泡沫尿（Q15）的症状评分及湿证总分低于中尿蛋白组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（2）低尿蛋白组水肿（Q1）、肢体乏力或倦怠（Q4）、脘腹胀满（Q14）、小便浑浊或有明显泡沫尿（Q15）、胃口变差（Q20）的症状评分及湿证总分低于高尿蛋白组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（3）中尿蛋白组胃口变差（Q20）的症状评分及湿证总分低于高尿蛋白组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。以上结果提示：中尿蛋白组湿证程度较低尿蛋白组严重，主要湿证证候差异表现在水肿、口黏腻及小便浑浊或有明显泡沫尿；高尿蛋白组湿证程度较低尿蛋白组严重，主要湿证证候差异表现在水肿、肢体乏力或倦怠、脘腹胀满、小便浑浊或有明显泡沫尿及胃口变差；高尿蛋白组湿证程度较中尿蛋白组严重，主要湿证证候差异表现在胃口变差。上述结果共同说明：膜性肾病患者尿蛋白程度与湿证相关，湿证程度越重、症状越明显，尿蛋白越多。

3 讨论

膜性肾病患者以水肿、蛋白尿为主要临床表现。水肿的形成是由于体内水液运化失调、停聚于组织间隙，主要与肾主水及脾主运化的功能失调相关[15]。蛋白尿的形成是由于精微物质外泄，主要与肾主封藏、脾主升清的功能失调相关。湿邪是导致上述病变的重要致病因素，然而如何测量膜性肾病患者的湿证程度，目前尚未见系统完整的研究。本研究以《证素辨证学》为基础，通过检索文献，初步构建膜性肾病湿证调查表，并纳入门诊及住院部患者行预试问卷分析，形成湿证调查表，运用此膜性肾病湿证调查表来评估膜性肾病人群的湿证程度；对比该人群中不同尿蛋白水平患者的湿证程度差异，发现膜性肾病患者湿证程度越重，尿蛋白水平越高。蛋白尿既是肾病造成的结果，又是肾病加重的危险因素，2020年的KDIGO指南中将尿蛋白<3.5 g/d、持续6个月以上尿蛋白>8 g/d分别作为评估膜性肾病低风险和高风险的重要指标之一，可见控制尿蛋白水平对控制膜性肾病具有重要意义。本研究的结论可为中医运用祛湿剂控制膜性肾病患者蛋白尿从而改善患者症状、治疗膜性肾病提供实验依据。此外，目前中医领域尚无针对膜性肾病的湿证严重程度评估量表，本研究通过对特定人群进行预试问卷分析，形成针对该人群的湿证调查工具，可作为建立膜性肾病湿证量表的探索性研究，对日后膜性肾病湿证量表的建立具有一定的参考价值。

然而，因本研究检索文献均来源于网上数据库，未系统查阅专家著作，亦未组织该领域的专家调查以形成专家共识，有可能忽略膜性肾病患者的某些湿证表现。另外，由于本研究目前纳入病例数尚少，故只是对膜性肾病患者尿蛋白与湿证的相关性的初步探讨。今后将不断广泛收集临床资料，开展肾病领域的中医专家共识调查，结合专家共识，逐步深入、系统地研究，以建立系统且完善的膜性肾病湿证量表，为临床评估膜性肾病患者的湿证程度及探究湿证与膜性肾病之间的关系提供更高级别的证据。