胫骨骨搬移对接点愈合的影响因素分析

涂振兴 王斌 方均 张顶顶 吕梓宸 李力更

（1.华北理工大学研究生学院，河北唐山 063000；2.唐山市第二医院手外科修复重建外科下肢血管病科，河北唐山 063000；3.唐山市第二医院创伤二科，河北唐山 063000）

由创伤、肿瘤、感染、先天畸形等导致的胫骨骨缺损常合并软组织损伤、肢体畸形、不等长等问题是骨科常见病和治疗难点[1-3]。骨搬移治疗胫骨骨缺损在手术创伤及并发症发生情况等方面优于传统治疗方式[3-5]，而对接点愈合与否是治疗周期长短的关键，也是医患双方关心的问题[6]。针对对接点愈合问题的研究中，患者对合端硬化、对接后断端接触面积小、对接后断端有皮肤及皮下组织嵌入、对合端明显错位、短缩后软组织失衡导致骨质疏松而未自然愈合等因素是普遍认可的影响因素[4,7-10]。上述关于对接点愈合的研究主要集中于对接状态的讨论，而对于治疗过程中的影响因素系统研究鲜见。本研究采用多因素Logistic回归分析评估胫骨骨搬移治疗中对接点愈合的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①因创伤或感染造成的胫骨骨缺损；②采用骨搬移术治疗；③至少随访18 个月。排除标准：①存在严重影响手术治疗效果及预后的心、脑、肺疾病患者；②肿瘤切除及萎缩性骨不连导致的骨缺损患者；③感染尚未完全控制的患者；④失随访患者。

回顾性分析2011 年1 月至2018 年2 月收治的138例胫骨骨缺损患者的临床资料，根据上述纳入与排除标准，本研究共纳入92 例，男81 例，女11 例；年龄18～60岁，平均（38.8±11.3）岁。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 研究方法

收集患者的性别、年龄、吸烟与否、术式（包括单平面截骨骨搬移术和双平面截骨骨搬移术）、受伤原因、骨搬移术中是否联合使用髓内钉、骨搬移术后是否清理骨端后植骨再加压等。采用Logistic回归分析确定影响对接点愈合的因素。

1.3 治疗方法

1.3.1 两种术式：单平面截骨骨搬移术和双平面截骨骨搬移术。

单平面截骨骨搬移术：全身麻醉或硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，暴露缺损骨端后用骨刀或线锯除去部分骨质至红色新鲜骨质露出。于胫骨结节下方2～3 cm或胫骨内髁上4～5 cm处暴露胫骨后用线锯或着微型截骨器截骨。在截骨时尽可能多地保留胫骨前侧的部分骨质，之后安装Ilizarov外固定器（由北京骨外固定技术研究所提供）。于胫骨远、近端分别放置2 个全环、搬移段放置1 个全环。每个环放置2 枚2.0 mm克式针固定，搬移段再加1枚半针固定；外加1个足部矫形器。用紧针器拉紧克氏针后调整外固定器使其与皮肤留出适当空隙，然后完全截断胫骨。在术中牵引搬移骨段远离固定端以确定是否截骨完全，将牵引环向邻近固定环加压2～3 mm，确保截骨处无间隙并施加适当压力。

双平面截骨骨搬移术：全身麻醉或硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，骨缺损部位伴有感染者对感染软组织及骨组织进行彻底清除。单纯骨质缺损不伴有感染者，骨质断端清除硬化骨质并开通髓腔，至骨面渗血良好。清创后安装Ilizarov 外固定器（由北京骨外固定技术研究所提供）。在胫骨近端和远端分别放置2 个与相邻关节面平行的Ilizarov 环。在远离骨缺损一端再安装2个外固定环，在远端三环之间进行双平面截骨。术中应用微型截骨器经皮以微创的方式进行截骨，尽量保持骨膜的完整性。术中将对接部位清理骨质中的优质骨放于对接点部位植骨，患者进行骨段搬移时需要较长时间，容易形成下垂畸形，于跟骨固定2 个半针链接1 个半环，踝关节放在跖屈80°～90°位可避免马蹄内翻足畸形。术后根据患者情况，向不同方向搬移，如图1。

图1 双平面截骨骨搬移术示意图

1.3.2 骨搬移术联合使用髓内钉：术中联合使用髓内钉的患者在安装外固定器前取膝前髌韧带正中切口，逐层切开达胫骨平台，于胫骨平台下方约0.5 cm处的斜坡上开口，沿髓腔方向钻孔、扩髓；根据患者骨缺损部位，按术前设计在合适水平用线锯或微型截骨器截骨后植入适当长度的髓内钉。

1.3.3 清理骨端后植骨再加压：腰麻后，患者取仰卧位，沿胫骨骨缺损骨端前外侧逐层切开直至胫骨搬移对接点，观察对接点情况，确定断端骨缺损部位。松动搬移环原螺钉固定的全针，并完整取出松动的克氏针。于胫骨搬移骨段重新打入1 枚2.5 mm 克氏针。将滑动环与新打入的全针以螺钉固定，紧针器加固。用骨刀、刮匙刮除嵌入骨质缺损处的瘢痕组织，清理骨端，用磨钻磨除或咬骨钳咬除骨端硬化的骨质，再通髓腔。松止血带，观察有无活动性出血，以纱布填塞。于髂前上棘后侧取约5.0 cm×4.0 cm髂骨，咬骨剪处理成约1～3 mm3的小骨粒植于骨缺损处备用。滑动环与胫骨端对接，调整搬移段位置，紧固螺母，固定滑动环-搬移骨段单元。拍摄X线片确定胫骨力线良好后将预先准备的髂骨骨粒充分填充于骨缺损处的髓腔内和周边。再次拍摄X 线片确定胫骨力线良好，植骨充分，缝合手术切口后通过外固定器对断端适当加压。

1.4 术后处理

骨搬移术后24～36 h 内拔除引流管。进行常规的针道护理，并指导患者进行股四头肌等长功能锻炼。于术后7～10 d开始进行骨延长。单平面截骨骨搬移速度为0.75～1.00 mm/d，分3～4 次进行，每次延长0.25 mm。双平面截骨骨搬移方向一致的近骨缺损环搬移速度为2 mm/d，另一环搬移速度为1 mm/d，分4～6次进行；相对搬移的两环速度均为1mm/d，分4～6次进行。部分患者由于延长时克氏针切割皮肤引起难以忍受的疼痛，可适当减慢延长速度或暂缓延长3～5 d，根据每个患者的具体情况给予个体化的方案。定期拍摄X线片观察骨段位置以及矿化情况。未联合使用髓内钉的患者，术后先在床上进行膝、踝关节功能锻炼，待延长区有较为明显矿化影时嘱患者下地拄拐活动，并根据患者延长区矿化情况逐渐增加患肢负重；联合使用髓内钉的患者，根据具体情况在术后7 d左右鼓励患者下床部分负重活动，并尽可能自主活动膝、踝关节。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析评估胫骨骨搬移治疗中对接点愈合的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者全部获得随访，随访时间19～38 个月，平均（29.3±7.3）个月。延长长度29～158 mm，平均（83.9±31.0）mm。

2.1 胫骨骨搬移对接点愈合的单因素分析

单因素分析显示，两组患者关于是否放置髓内钉，清理骨端后植骨再加压和术式比较，差异有统计学意义（表1，P＜0.05）。将有统计学意义的3个因素赋值进行多因素分析。

表1 胫骨骨缺损骨搬移术后影响对接点愈合的单因素分析

2.2 胫骨骨搬移对接点愈合的多因素Logistic回归分析

多因素分析对该3项因素进行多因素Logistic 回归分析，清理骨端后植骨再加压和双平面截骨术为影响胫骨骨搬移对接点愈合的相关因素（表2）。

表2 胫骨骨缺损骨搬移术后影响对接点愈合的多因素Logistic回归分析

3 讨论

Ilizarov 技术骨搬移时延长段通过膜内成骨完成矿化，而截骨段与原骨折断端会师后通过软骨内成骨和骨改建达到骨愈合[11,12]。临床上，对接点不愈合是骨搬移治疗胫骨缺损的主要并发症之一，且对接点的愈合率差异明显，其愈合率在10%～100%不等[13-17]。这是由于对接点愈合与否受多种因素的影响，但目前较少探讨术中是否植骨、是否在拆除外架前清理骨端后植骨再加压、单双平面截骨等治疗过程中可能影响因素。本研究发现清理骨端后植骨再加压和单双平面截骨是治疗过程中影响对接点愈合的独立影响因素。

3.1 清理骨端后植骨再加压对对接点愈合的影响

经典的Ilizarov方法是通过逐渐和长期的加压使对接部位愈合[18]，但越来越多的学者更倾向于对对接部位进行手术清创，并补充自体骨移植后再利用外固定器适当加压以促进对接点骨愈合[18,19]。术中通过小切口用锐利骨刀纵行切碎硬化、封闭的髓腔有利于微血管的快速长入进而促进对接点的愈合[11]。在对接点不愈合的治疗中是否应该进行植骨尚存较多争议。Giotakis 等[20]和Kucukkaya 等[21]认为只要对接点的接触面积较大且适当加压即可促进对接点的骨性愈合，而植骨对对接点的愈合没有决定性作用。但Yin 等[22]和El-Mowafi 等[23]则认为植骨增加了对接点的钙沉积，促进原始骨痂重建。有研究认为植骨是治疗对接点不愈合的金钥匙，可以发挥骨诱导和骨传导作用，加速血管和新骨形成进而促进对接点的愈合[24]。

本研究中清理骨端后植骨再加压是促进对接点愈合的独立影响因素，临床中可采用该方法治疗对接点延迟愈合或不愈合。

3.2 术式对对接点愈合的影响

与单平面截骨相比，双平面截骨可将牵引时间缩短至25%，固定时间减少至53%，从而使对接点更早汇合，更早开始愈合[25-27]。而在无压力刺激下，搬移骨块在软组织袖内经长距离搬运可导致对接点两端不同程度的吸收，对接后无法形成有效加压，成为导致对接点不愈合的因素之一[8,28]。动物实验也说明延长速度过慢，截骨端髓腔可能过早闭合，导致骨不连的发生[28]。双平面截骨治疗大段胫骨骨缺损的对接点愈合率在67%～100%[25,26]。有研究表明，虽然双平面截骨对接点愈合率高于单平面，但差异无统计学意义[27]，有学者认为对接点的愈合与否与两端对接的早晚并无关系[28,29]。

本研究中术式是影响对接点愈合的独立危险因素，双平面截骨的延长长度为（91.7±6.1）mm，在更长的骨缺损中尚有待进一步研究。

3.3 联合使用髓内钉对对接点愈合的影响

骨搬移术联合髓内钉治疗胫骨骨缺损可增加肢体稳定性，减少对位不良的发生、防止血液循环建立后由于不稳定而被破坏，为骨生长创造了良好的生物力学环境[30]。另外，联合应用髓内钉增加了肢体稳定性、允许外固定器的早期移除、允许快速恢复运动及活动幅度、减少了克氏针放置时间及患者痛苦、降低了针孔感染率，且可预防在延长中的轴向偏移，使骨端对合后有效地轴向加压，骨端顺利愈合[31,32]。

本研究中并未证明联合使用髓内钉是影响胫骨骨搬移术中对接点愈合的独立影响因素。这可能是由于联合使用髓内钉的比例仅9.8%（9/92）所致。一般认为自变量阳性比例≥15%时分析结果才较为稳健，因此在骨搬移治疗胫骨骨缺损中，联合髓内钉是否为影响对接点愈合的独立影响因素有待进一步研究。

本研究尚存不足之处：①由于本组患者伤情复杂，未对合并伤的功能影响进行分析；②样本较小，可能存在选择偏倚；③基础疾病、体重指数、软组织损伤程度等因素未纳入本研究。有待积累病例后的进一步研究。

综上，清理骨端后植骨再加压和双平面截骨是治疗过程中影响对接点愈合的独立影响因素。临床上出现对接点不愈合迹象时及时对骨端进行清理，并适当加压是预防对接点不愈合的可靠方式。双平面截骨也可减少对接点不愈合的发生，但在双平面截骨中对接点愈合与缺损长度的关系还需要进一步研究。