重复经颅磁刺激联合深呼吸体操对卒中后抑郁患者情绪和功能康复的影响

孙亚鲁，李响，张洪蕊，刘陵鑫，杨帅

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中患者最常见的神经精神疾病之一，可发生在卒中后的任何时间，大约有29%～33%的脑卒中幸存者会受到影响[1]。PSD通过降低生活质量、增加护理人员负担和增加早期死亡率，而对预后产生不利的影响。随着急性脑卒中的干预措施不断改善，脑卒中患者的生存率和相关发病率也将增加，这使得探索PSD新疗法的需求变得更加迫切[2]。尽管PSD的临床负担很大，但预防或降低其严重程度的治疗选择有限。心理治疗和药物治疗已被确立为重度抑郁症的首选治疗方法，但也有一部分患者仍然难以治疗。而且，药物治疗面临的挑战包括难以准确定量、对抑郁症状的益处有限、不良事件增加以及多药联用的风险增加等[3]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年来应用于临床的一项非侵入性神经电生理技术，因其疗效佳﹑无痛等特点而逐渐应用到脑卒中﹑抑郁症等精神神经疾病中，并取得一定的疗效。有研究表明，呼吸训练可通过改善躯体的自主神经系统，进而影响患者的情绪状态[4]。虽然这两种方法均被证明有效，但单应用其中的任何一种方法难以达到满意的疗效。基于此，本研究采用rTMS联合深呼吸体操对PSD患者进行干预，旨在探讨两者联合治疗PSD患者的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月～2020年11月在济宁医学院附属医院康复医学科住院的50例PSD患者为研究对象，纳入标准：经头颅CT或MRI检查证实，符合脑卒中的诊断标准[5]；符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁的诊断标准[6]；24项-汉密顿抑郁量表(24-item Hamilton depression scale，HAMD-24)评分>20分；年龄40～70岁，病程1～6个月；首次发病，生命体征稳定；能配合治疗及量表评估者；签署知情同意书。排除标准：严重认知障碍及言语障碍者，视觉或听觉障碍者；体内有金属植入者；其他的精神病史；卒中前诊断为抑郁。采用随机数字表法将50例PSD患者分为观察组和对照组各25例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均给予常规康复训练，主要内容包括翻身训练、转移训练、平衡训练，步行训练等；训练频率为每周6次，每次30min，共治疗4周。对照组的治疗方案为空白磁刺激联合深呼吸体操，观察组治疗方案为rTMS刺激联合深呼吸体操。深呼吸体操具体包括：①腹式呼吸训练，取放松体位，用健手握住患手放于腹部，用鼻吸气并鼓腹，呼气时主动收腹，并缓慢进行，进行5次。呼吸比为2∶1～3∶1。②抬臂呼吸训练，取放松坐位，先将双手置于大腿上，吸气时健手握住患手缓慢抬起双臂与肩同高，稍挺腰，呼气时双臂缓慢放下，进行10次。③屈腰呼气训练，取舒适坐位，用健手握住患手放于腹部，先向左侧屈腰部，同时以最大限度吸气，还原时尽量呼气，左右交替，进行5次。④转腰呼气训练，取舒适坐位，双臂自然下垂，以脐部为中心，先往左旋转腰部，视线尽量往后看，同时以最大限度吸气，还原时尽量呼气，左右交替，进行5次。⑤牵拉胸廓训练，取放松坐位，双足与肩同宽，健手握住患手，呼气时尽量往下弯腰，左转上身，双手伸向左足，还原时尽量吸气，左右交替，进行5次。⑥放松呼吸训练，取放松体位，用健手握住患手，吸气时双手举于头顶上方，保持良好的心态，想象自身处于海边、花丛间等环境中，呼气时还原，以放松的状态结束呼吸体操。1次/d，20min/次，5d/周，共治疗4周。rTMS治疗采用英国Magstim公司生产的Rapid2型经颅磁刺激仪，治疗前先以利手侧拇短展机的皮质代表区(M1区)为刺激靶点，将圆形线圈与颅骨相切，采用单脉冲模式进行运动阈值(motor threshold，MT)的测量，连续刺激10次，其中至少有5次可以引起拇指外展肌运动(刺激诱发电位达50μV以上)，这时的刺激强度为即为患者的MT值。治疗时，将“8”字线圈置于患者左侧背外侧前额叶区(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)，刺激频率为10Hz，刺激强度为80%MT，刺激时间为4s，等待时间为56s，共800个脉冲。每天治疗时间为20min，每周进行5d，持续4周。空白rTMS治疗采用与rTMS治疗相同的部位、参数和时间，只是将线圈的角度调整为垂直于颅骨，而不是与颅骨相切。

1.3 评定指标 分别于治疗前和治疗4周后对2组患者进行以下评估：①HAMD-24[7]：包括焦虑躯体化、体重、认知障碍、睡眠障碍等七大类内容，共24项。总分<8分：正常；总分8～20分：可能有抑郁症；总分21～35分：存在轻度或重度抑郁症；总分>35分：存在严重抑郁症。②改良Barthel指数(modified barthel index，MBI)[8]：包括进食、洗澡、修饰、如厕等10项内容，总分100分，分数越高，日常生活活动能力越高。③脑卒中专用生活质量量表(stroke special quality of life scale，SS-QOL)[9]：共包括精力、家庭角色、活动、社会角色等12项，共49个条目，每项有5个等级(1～5分)，得分越高，说明健康状况越好。

2 结果

2.1 2组治疗前后HAMD和MBI评分比较 治疗前2组患者的HAMD和MBI评分比较差异均无统计学意义。治疗4周后，2组患者的HAMD评分均较治疗前明显降低(均P<0.05)，且观察组较对照组降低更明显(P<0.05)；2组患者的MBI评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组较对照组提高更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HAMD和MBI评分治疗前后比较 分，

2.2 2组治疗前后SS-QOL评分比较 治疗前2组患者SS-QOL各项目评分及总分比较差异均无统计学意义。治疗4周后，2组患者SS-QOL各项目评分及总分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组以上评分均更高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 SS-QOL评分2组患者治疗前后比较 分，

3 讨论

脑卒中是长期残疾的主要原因，也是全球第四大最常见的死亡原因[10-11]。据报道，它会导致氧化应激增加，这与精神症状的发展密切相关。卒中后可引起诸多心理或生理障碍，抑郁是其常见的并发症，可导致忧郁、烦躁、睡眠障碍以及性欲下降等，严重影响患者的生活质量，增加再次脑卒中的风险和死亡率。因此如何早期、正确的干预PSD患者有重要的临床意义。

重复经颅磁刺激是一种新型的神经调节技术，它利用磁场以电流刺激大脑皮层局部区域。近年来，rTMS在治疗PSD和难治性抑郁症等方面引起了越来越多的关注。rTMS在治疗时产生的交变磁场，可以穿透患者的头皮﹑颅骨并在大脑皮层产生感应电流，使大脑皮层神经细胞去极化或超极化，从而改变神经细胞的兴奋性[12]。其机制可能与促进5-羟色胺﹑去甲肾上腺素﹑多巴胺等神经递质的释放，改变脑血流量及代谢水平相关[13]。

目前rTMS在治疗抑郁方面主要采用两种模式：针对左侧DLPFC的高频rTMS(HF-rTMS)和针对右侧DLPFC的低频rTMS(LF-rTMS)。通常认为高频可以增加皮层兴奋性，低频可以抑制皮层兴奋性。有临床研究比较了两种刺激类型(右侧为LF-rTMS，左侧为HF-rTMS)的疗效，结果显示了相似的抗抑郁作用，即使将rTMS用于增强抗抑郁药或作为抗抑郁药的附加治疗时也是如此[14-15]。但有学者指出，与LF-rTMS相比，HF-rTMS可能具有加速和改善抗抑郁药临床反应的潜在能力，而LF-rTMS的耐受性可能比HF-rTMS更好[16]。目前关于rTMS治疗PSD的一些参数(治疗部位﹑刺激强度﹑刺激频率和时间等)仍没有具体的标准，国内一些研究的结果也截然不同。DLPFC区与边缘系统高度相关，在情感障碍方面起着重要作用，是目前常用的刺激靶点，因此本研究选取DLPFC区为刺激靶点。2008年美国食品药品监督管理局(FAD)正式批准用10Hz的rTMS刺激左侧DLPFC治疗难治性抑郁症。一些国内外的研究也发现，采用高频刺激左侧DLPFC在改善PSD和日常生活能力等方面明显优于低频刺激右侧DLPFC[17]。因此本研究采用10Hz的刺激强度进行干预，结果发现具有显著疗效，与其他相关研究的结果具有一致性[18]。

另外，不同的呼吸模式可能会通过改变自主神经系统，从而影响情绪的调节[19]。人体的情绪状态与自主神经功能密切相关，交感神经兴奋性较强者往往表现出紧张、疲劳等情感症状，而迷走神经兴奋性较强者具有较强的自我控制能力和足够的忍耐力[20]。呼吸活动对自主神经功能具有调节作用，当至少持续2min将呼吸频率从16降到10次/min以下时，可导致迷走神经张力增强和/或交感神经激活降低[21]。Chien等[22]研究发现，腹式呼吸可以增强迷走神经的兴奋性，并对交感神经有双重调节作用。Caldwell等[23]研究发现，深呼吸可以降低交感神经活性，从而改善睡眠和缓解焦虑情绪。原因可能是深呼吸能够增强迷走神经张力，提高心率变异性，改善自主神经功能；另一原因可能是通过膈肌的收缩增加回心血量，从而提高心脏指数和每搏输出量，促进内啡肽释放到血液中，使机体产生愉悦的心情[4,23]。本研究联合应用rTMS和深呼吸体操治疗PSD患者，结果显示治疗后患者的HAMD、MBI及SS-QOL评分较组内治疗前和对照组明显改善，表明联合治疗对改善患者的情绪状态，提高患者ADL能力及生活质量具有协调作用。

综上所述，本研究结果显示，在深呼吸体操的基础上，辅以rTMS能明显缓解PSD患者的情绪状态，改善患者的ADL能力及生活质量，该联合疗法值得在临床上应用、推广。但需指出的是，本研究存在诸多不足，如样本量偏少，缺乏长期随访、观察时间短等。在今后的研究中将扩大样本量及完善实验设计，从而使研究结论更加准确。