宫腔镜下与经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的临床效果

洪琴

九江市第一人民医院妇产科 (江西九江 332000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)作为特殊区域的异位妊娠，是剖宫产术后的一种远期并发症。随着剖宫产术在临床上的广泛应用，CSP的发病率一直居高不下[1-2]。若CSP患者未能及时接受终止妊娠处理或处理不当，则会造成胎盘植入瘢痕组织，引发子宫破裂与大出血等，对患者的生命安全造成威胁[3-4]。针对CSP，临床主要采取药物、外科手术等治疗手段。其中，手术为常用方法，但不同的术式所取得的效果存有明显的差异。基于此，本研究比较宫腔镜下与经阴道手术在CSP患者治疗中的应用效果，旨在为临床选用合理治疗措施提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年10月我院收治的94例CSP患者，按随机数字表法分为对照组和试验组，各47例。对照组年龄22～37岁，平均(29.36±2.48)岁；孕次1～3次，平均(2.36±0.12)次；距上次剖宫产时间1～5年，平均(3.26±0.37)年。试验组年龄24～39岁，平均(29.42±2.53)岁；孕次2～4次，平均(2.39±0.14)次；距上次剖宫产时间2～6年，平均(3.29±0.40)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合《妇产科学》[5]中CSP的诊断标准，且经超声影像学检查确诊；伴有阴道出血、轻微腹痛症状；为初次诊治；患者知情本研究，并自愿参与。排除标准：病历资料不全；伴有重要脏器功能不全；患有精神疾患；存在手术相关禁忌证；依从性较差；存在凝血功能障碍。

1.2 方法

两组均于局部麻醉下行子宫动脉栓塞术，对照组在24 h后行经阴道病灶清除术治疗，试验组在24 h后行宫腔镜下病灶电切术治疗。(1)经阴道病灶清除术：嘱患者术前排空膀胱，患者取膀胱截石位，行全身麻醉，牵拉宫颈，弧形切开宫颈前部的阴道黏膜；于宫颈阴道间隙局部注入腺素稀释液[由0.3 mg肾上腺素(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021054，规格 40 mg)与100 ml 0.9%氯化钠注射液混合而成]，将膀胱宫颈间隙分离；向上推行膀胱显现子宫峡部，促使紫蓝色妊娠病灶区域呈现，缝扎子宫动脉，切开病灶区域最突出的部位，并对绒毛组织进行清理，修复切口四周直至可见正常组织，缝合切口、阴道壁，置管引流，术毕。(2)宫腔镜下病灶电切术：予以患者硬膜外阻滞麻醉，手术时取膀胱截石位，以宫颈夹钳夹宫颈，经阴道置入宫腔镜，仔细观察宫腔形态，明确病灶位置、大小等；确定病灶情况后以环形电极轻柔剥离，切除孕囊组织，电凝止血，检查瘢痕处无活动性出血后，术毕。两组均随访至术后3个月。

1.3 观察指标

(1)于术后2周评估两组的临床疗效：显效，症状消失，血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-hGG)水平正常；有效，症状减轻，血清β-hGG水平明显降低；无效，症状无变化，血清β-hGG水平未降低；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)记录两组手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间、月经复潮时间。(3)术后3个月，统计两组周围组织损伤、阴道血肿、感染等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

术后2周，试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组手术相关指标比较

试验组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间、月经复潮时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组并发症发生情况比较

术后3个月，试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产术后，子宫下段会恢复至子宫峡部，切口部位会形成瘢痕，当再次妊娠时，胚胎若着床在该处，则会诱发CSP。由于剖宫产会破坏子宫腔与黏膜层的完整度，使子宫壁肌肉层处存在较大的间隙，胚胎着床后会持续地向肌肉层生长，并撕裂肌肉层，加之胚胎着床处多为收缩功能低下的纤维结缔组织，故会造成大出血情况[6]。因此，一旦确诊为CSP，需及早清理病灶，避免大出血情况的发生。

现阶段，临床治疗CSP患者的措施有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗等。虽然药物治疗和介入治疗的风险较小，但治疗效果与手术的治疗效果相距甚远，故临床多选择手术治疗。经阴道病灶清除术作为临床治疗CSP患者的常用术式，可从阴道进入子宫腔进行手术，具有创伤小、术后美观等优势；同时，经阴道手术在切除孕囊的同时，可有效修复子宫缺陷[7]。但是，经阴道手术的视野相对较差，且对手术操作具有一定的限制，进而导致手术时间延长，并易损伤病灶周围组织，影响预后[8]。本研究结果显示，试验组治疗总有效率高于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间、月经复潮时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明与经阴道病灶清除术比较，宫腔镜下病灶电切术的有效性及安全性更高。经分析，其原因为，宫腔镜下病灶电切术可于冷光源下清晰观察患者宫内病变，明确病灶大小、范围等情况，清楚分辨孕囊与其植入区域，进而将胚胎组织自宫壁一次性分离，从而缩短手术时间，并将对周围正常组织的损害降到最低，以加快术后恢复速度，术前施以子宫动脉栓塞术能够进一步减少术中出血量，并可有效预防术后再出血的发生[9]；此外，宫腔镜病灶电切术在直视下进行手术，可最大限度地减少对子宫肌层的损害，从而降低术后并发症发生率[10]。需要注意的是，对于孕囊植入的患者，难以通过结扎子宫平滑肌的血管达到止血效果，故应用宫腔镜病灶电切术无法取得理想的疗效，需行腹腔镜或开腹术式。此外，本研究纳入的样本量较少，可能会影响研究结果的可信度，今后临床还需继续增加样本量，以进一步研究宫腔镜病灶电切术在CSP患者中的应用价值。

综上所述，与经阴道病灶清除术比较，宫腔镜下病灶电切术治疗CSP患者的效果更佳，可有效减少术中出血量，缩短手术时间、住院时间、月经复潮时间，且并发症少，安全可行。