冷热器械下腹腔镜保守性输卵管妊娠手术的疗效及预后效果比较

张曼

天津市河西区妇产科医院妇产科 (天津 300202)

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠类型，临床主张早诊断、早治疗，以预防输卵管破裂出血等不良结局的发生。随着近年来超声影像检查技术的不断完善，输卵管妊娠的早期精准诊断已不再是难题。对于输卵管异位妊娠，目前临床多采用腹腔镜下保守输卵管手术治疗，可在保证切开取胚与有效止血的同时，降低手术医源性创伤，且对患者再次妊娠的影响较小[1]。由于输卵管血供不同，手术器械处理方法可能会对手术效果及术后输卵管通畅与否存在不同程度的影响，因此，选择合理的器械处理方法对提升手术疗效、安全性以及减轻对下次妊娠的影响具有重要的意义[2]。本研究旨在比较冷热器械下腹腔镜保守性输卵管妊娠手术的疗效及预后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年3月于我院就诊的58例输卵管妊娠患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为冷器械组(31例)和热器械组(27例)。冷器械组年龄18～35岁，平均(28.9±3.1)岁；停经时间41～65 d，平均(50.1±4.5)d；平均血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平(3 512.4±442.7)IU/L；超声下测量妊娠包块平均长径(3.8±1.2)cm。热器械组年龄18～33岁，平均(28.5±3.4)岁；停经时间40～62 d，平均(49.8±4.2)d；平均血清β-HCG水平(3 490.4±456.1)IU/L；超声下测量妊娠包块平均长径(3.9±1.5)cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核。纳入标准：经超声检查及临床症状明确诊断为输卵管异位妊娠；满足腹腔镜下保守手术治疗指征；能够积极配合手术及术后康复；已签署知情同意书。排除标准：精神疾病；凝血功能、免疫功能障碍；先天性心脏病；既往子宫及附件手术。

1.2 方法

所有患者均在气管插管全身麻醉下进行手术，取膀胱截石位建立CO2气腹，在脐周及左右麦氏点建立孔道采取常规三孔法置入腔镜系统(桐庐优视高频腹腔内镜手术器械，国械注准20193012007)，全面观察腹腔、盆腔状态，若存在盆腔积血则应先清理积血。

冷器械组术中输卵管血供预处理过程中采取缝扎方法，在充分暴露输卵管后采用无损伤钳抓住孕囊着床输卵管近端部位，根据妊娠包块大小在输卵管系膜对侧面用3-0可吸收缝线间断缝合1～2针，后沿输卵管纵轴方向线性切开输卵管妊娠部位2～3 cm，深达输卵管管腔，用无损伤钳钳夹输卵管切口边缘，冲洗并分离输卵管壁与妊娠包块，直至妊娠组织物完全被剥离，取出妊娠组织后无需搔刮、钳夹、吸引输卵管内膜，采用3-0可吸收缝线锁边缝合切缘或缝扎输卵管内膜、子宫动脉上行支进行止血，术中应避免使用电器械。

热器械组采用双极电凝器械(桐庐优视双极电凝钳，国械注准20183011903)在输卵管病灶处输卵管系膜边缘进行电凝处理，沿输卵管纵轴线性切开妊娠部位，冲洗并分离输卵管壁与妊娠包块，对输卵管切缘、部分胚胎附着面出血点进行电凝处理，术中不采用任何缝合缝扎方法，其余步骤同冷器械组。

1.3 观察指标

记录并比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间以及血清β-HCG恢复时间；术后1个月在月经干净3～7 d时行子宫输卵管造影术，观察患者的输卵管通畅情况，包括基本通畅、通而不畅、不通3个等级。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

热器械组手术时间、住院时间、血清β-HCG恢复正常时间均短于冷器械组，术中出血量少于冷器械组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后输卵管通畅情况比较

冷器械组术后患侧输卵管通畅率高于热器械组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后输卵管通畅情况比较[例(%)]

3 讨论

由于近年来超声诊断技术的不断完善以及血清绒毛膜促性腺激素检测敏感度的提升，输卵管异位妊娠的早期诊断与鉴别诊断难度并不大。输卵管妊娠患者若能够得到及时有效的诊疗，则可有效降低输卵管妊娠破裂出血等不良临床结局的发生率。腹腔镜下保守输卵管手术是目前临床治疗输卵管妊娠患者的主要方法，是有再生育需求的输卵管妊娠患者的首选治疗方法。但有研究显示，不同输卵管血供处理方法及创面止血方法可能对手术疗效以及术后输卵管通畅与否存在不同程度的影响[3-4]。目前，临床上较为常用的处理方法有冷器械(缝扎法)与热器械(电凝法)。本研究结果显示，热器械组手术时间、住院时间、血清β-HCG恢复正常时间均明显短于冷器械组，术中出血量少于冷器械组，差异有统计学意义(P<0.05)；冷器械组患者术后患侧输卵管通畅率高于热器械组，差异有统计学意义(P<0.05)。上述结果表明，虽然电凝热器械处理方法的止血效果理想、迅速，但在对输卵管通畅与否方面冷器械方法具有一定优势。

经进一步分析总结可知，腹腔镜下保守输卵管异位妊娠手术虽可通过机械手法挤压、撕脱胚胎并清除，但往往难以彻底清除附着部位的滋养细胞，而滋养细胞活性组织残留是导致再次异位妊娠的主要原因，因此，彻底清除滋养细胞是避免再次异位妊娠的有效方法，热器械手术主要通过电切或电凝设备对切缘下浅层组织进行热损伤作用，从而导致植入的滋养细胞彻底坏死，达到彻底清除滋养细胞的目的，进而有效减少再次输卵管妊娠的发生风险[5-6]。而冷器械缝扎手术在清除妊娠物阻滞后可有效阻断局部血运，在一定程度上阻断了部分滋养细胞的发育。此外，热器械电凝往往存在过度电凝止血的现象，导致管壁破坏与功能丧失，以及患者输卵管形态与功能的改变，从而影响术后患者输卵管的通畅情况；而冷处理缝扎不会产生过度电凝与损伤，对输卵管形态及功能的影响较小[7]。

综上所述，在腹腔镜保守性输卵管妊娠手术中采用创面电凝热器械进行输卵管血供处理可有效缩短手术时间，减少术中出血量，止血效果与术后康复速度更快，但其可能对患者输卵管通畅性产生一定的影响，临床应结合患者的实际病情谨慎选择手术方法。