“钢筋混凝土术”治疗股骨上段骨转移瘤围手术期中预见性护理的应用

邵海燕， 牟 凌， 吴春根

股骨是晚期肿瘤最常见的椎外骨转移部位，股骨上段骨转移瘤往往产生剧烈疼痛、行动功能障碍，甚至病理性骨折，严重影响着此类患者的生活质量［1-2］。“钢筋混凝土术”是近年来兴起的微创治疗股骨上段骨转移瘤的介入手术方式［3-7］，它包含介入内固定和骨水泥成形，具有创伤小、恢复快、疗效高的优点，为不能耐受或拒绝外科手术的股骨上段骨转移瘤患者带来了新的治疗策略。但此法术后并发症较多，围手术期护理策略对治疗效果和病情恢复显得十分重要。预见性护理是一种超前的护理模式，对预见到可能出现的护理问题进行积极主动干预，可有效防范护理风险［8］。本研究收集上海市第六人民医院诊断和介入放射科2013年6月至2020年3月采用“钢筋混凝土术”治疗股骨上段骨转移瘤30例患者临床资料，通过预见性护理干预来降低围手术期并发症的发生率并取得良好效果，现总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2013年6月至2020年3月，于我院介入科行“钢筋混凝土术”治疗的股骨上段骨转移瘤患者30例，其中，男17例，女13例，平均年龄为（62.1±12.0）岁（18～80岁）。30例患者原发灶分别为肺癌15例，肝癌5例，甲状腺癌4例，乳腺癌3例，前列腺癌2例，肾癌1例。入选标准为：①所有患者结合病史和CT、MRI等影像学检查提示股骨上段骨转移瘤，并经病理证实；②患者Mirels评分大于8分，提示为极易发生病理性骨折［9］；③患者年龄大于18岁，且预期生存期大于3个月；④不能耐受或拒绝外科手术，自愿接受介入“钢筋混凝土术”治疗；⑤神志清晰，有正常沟通能力，能独立表达意愿。排除标准为：①严重凝血功能障碍；②严重心肺功能障碍；③骨水泥过敏；④既往有股骨上段外科手术病史。本研究得到医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在严格无菌和局麻下完成，透视设备为双平板DSA机器。患者体位为健侧卧位、患肢朝上。“钢筋混凝土术”分为金属骨针或去尾针芯植入、骨水泥注入2个同等重要的步骤，而对于发生病理性骨折的可先采取闭合手法复位。在正侧位透视下分别沿股骨颈方向和股骨干方向通过同轴交换技术植入去尾针芯或金属骨针，然后调和骨水泥，待粘稠后缓慢注入股骨上段病灶内，发现渗漏则立即停止注射。术后完善CT检查评估骨水泥分布和渗漏情况。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 对照组 采用常规护理措施为围手术期常规护理和治疗，包括常规临床用药指导和临床基础护理，如健康宣教、术前准备、饮食指导、疼痛指导、心理护理等。

1.2.2.2 观察组 在对照组常规护理的基础上采用预见性护理，仔细评估股骨上段骨转移瘤患者潜在病理性骨折、压力性损伤、下肢深静脉血栓等并发症发生的风险，根据我院自制跌倒评估表、压力性损伤评估表、营养评估表、下肢深静脉血栓评估表，采取预见性针对性的护理。其中，跌倒评估表包含年龄、意识、药物使用、疾患、活动、依从性等六方面，评分范围为0～50分，大于8分评估为跌倒高风险；压力性损伤评估表包括感觉、潮湿、活动情况、移动限制、营养、摩擦力和剪切力六方面，评分范围为6～23分，大于15分评估为高风险；营养风险筛查评分表包括疾病状态、营养状态和年龄等三方面，评分范围为0～7分，大于3分为高风险；下肢深静脉血栓风险评估表包括一分项、二分项、三分项和五分项，评分范围为0～11分，大于5分为高风险。具体护理措施如下：①强化宣教，仔细讲解股骨上段骨转移瘤的相关知识，“钢筋混凝土术”的目的、手术方法和术后注意事项，嘱患者避免负重、避免剧烈活动、防跌倒（跌倒评分≥3分），以减少疾病不确定感、并预防病理性骨折的发生。②保持病房通风良好，鼓励患者咳嗽和排痰，协助清理口腔分泌物，预防肺部感染的发生。③高压力性损伤风险患者，提供气垫床，骶尾部贴压疮帖，嘱患者定时更换体位，保持床单被褥干燥，预防压力性损伤的发生。④鼓励患者多进食新鲜水果、蔬菜，高蛋白、高维生素等清淡、易消化、富含营养食物，尽量减少生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，尤其对于高营养风险患者。可鼓励患者多饮水，可进行腹部按摩，以刺激肠道蠕动、帮助消化，必要时可给予通便药物，以预防便秘。⑤高下肢深静脉血栓风险患者，嘱患者抬高患肢、双下肢按摩、穿弹力袜、床旁警示标志，同时使用低分子肝素（术前术后12 h需停用），以预防下肢深静脉血栓形成。⑥患者术后返回病房后，仔细观察患者生命体征变化和下肢感觉运动变化，询问患者有无胸闷不适和呼吸窘迫等，警惕肺栓塞。同时，可指导患者通过被动和主动运动来锻炼下肢肌群、膝关节和髋关节，并指导患者下床扶拐或助步器行走，但不可负重或剧烈运动，以早期恢复活动。

1.2.3 观察指标 本研究观察两组患者围手术期并发症发生率，包括病理性骨折、下肢深静脉血栓、压力性损伤、肺部感染、便秘等。两组患者疼痛缓解程度采用视觉模拟评分（VAS）评定，功能改善程度采用功能障碍指数（ODI）评定。

1.3 统计方法

采用统计学软件SPSS 16.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成“钢筋混凝土术”。对照组15例患者中男8例、女7例，平均年龄为（62.2±13.7）岁（18～78岁），平均Mirels评分为（10.01±0.99）分，原发灶分别为肺癌8例，肝癌3例，甲状腺癌2例，前列腺癌1例，乳腺癌1例；观察组15例患者中男9例、女6例，平均年龄为（62.0±10.0）岁（43～80岁），平均Mirels评分为（9.94±0.98）分，原发灶分别为肺癌7例，肝癌2例，甲状腺癌2例，乳腺癌2例，前列腺癌1例，肾癌1例。对照组患者术后平均VAS和ODI分别由（8.12±1.61）分和（84.91±5.49）分分别降至（2.34±1.20）分和（28.55±14.32）分，骨水泥注射量为（32.50±5.29）mL。观察组患者术后平均VAS和ODI分布由（8.23±1.72）分和（85.11±5.65）分分别降至（2.23±1.17）分和（28.02±13.81）分，骨水泥注射量为（33.23±5.71）mL。两组患者的临床基线资料各指标差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

对照组围手术期有7例（46.7%）患者出现并发症，包括病理性骨折3例，便秘1例，下肢深静脉血栓1例，肺部感染1例，压力性损伤1例；观察组围手术期除1例（6.7%）患者出现便秘外，其余患者无明显并发症发生，故观察组并发症发生率明显低于对照组（Fisher精确试验，P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的基本临床资料和结果

3 讨论

股骨是仅次于脊柱的第二大最常见骨转移瘤好发部位，这是由于其内持续存在的红骨髓和发育良好的血管系统［10］。从解剖学上讲，股骨是一个承重结构，它分散了脊柱的垂直轴向应力。当股骨上段发生骨转移时，可能会出现一系列临床症状，包括剧烈疼痛、行动功能障碍，甚至病理性性骨折，这严重影响着此类患者的生活质量和预后［11］。传统的放化疗、止痛药和双磷酸盐由于不能加固骨骼、且有滞后效应，治疗股骨上段骨转移瘤疗效受限；而外科手术因其较高的并发症发生率，对于晚期肿瘤患者来说并不是最好的选择。近年来，随着微创介入治疗观念在椎外骨转移治疗上的深入人心［12］，“钢筋混凝土术”以其创伤小、恢复快、疗效高等优势，在治疗股骨上段骨转移瘤取得了较好的临床应

用［4，13-14］。

股骨上段骨转移瘤由于肿瘤侵蚀骨质所带来骨不良事件，且极易伴随各种潜在并发症，如下肢深静脉血栓、病理性骨折、肺部感染、压力性损伤、便秘等，严重影响着此类患者的生活质量。下肢深静脉血栓形成与年龄、制动、肥胖、既往血栓疾病史、恶性疾病、外科手术等因素有关，对于股骨上段骨转移瘤患者而言，下肢深静脉血栓的发生还与疼痛所致的卧床、手术等有关［15］。根据Mirels评分，股骨上段骨转移瘤患者评分大于8分时极易发生病理性骨折［9］，但患者及家属由于对疾病认知和获取信息的不对称性，部分患者仍存在满足或高于日常生活需求的下肢行动，促进了病理性骨折的发生。同时，股骨上段骨转移瘤患者因疼痛所致长期卧床或术后制动，增加了压力性损伤和坠积性肺炎的风险。如果忽视对以上股骨上段骨转移瘤患者潜在并发症的观察干预，可能导致严重并发症，甚至危及患者生命［16］。因此，早期识别预防潜在并发症并积极护理干预非常必要。

预见性护理是护士针对患者的特定病情运用专业知识进行综合分析，找出潜在的护理问题，并在其尚未出现之前就采取针对性的护理措施来有效地防范护理风险［17］。预见性护理较常规护理更具有前瞻性，强化了护理过程的风险意识，强调了护理过程的主观能动性，改变了以往等特定疾病系列并发症出现后再被动进行护理干预的不利局面，在临床中得到较好的应用并明显降低了各种潜在并发症的发生率［18］。而较以往常规护理，预见性护理在专业知识、服务意识、分析能力方面对护理人员提出了更高的要求，但也提高了护理人员专病护理技术能力水平。

本研究针对股骨上段骨转移瘤患者这个特定人群围手术期极易出现的下肢深静脉血栓形成、病理性骨折、压力性损伤、肺部感染、便秘等潜在并发症，观察组在常规护理的基础上予以预见性护理，根据患者不同并发症风险评分展开评估，进而实施针对性护理策略，使得护理过程更具有针对性、规范性、专业性，与对照组相比明显降低了“钢筋混凝土术”围手术期并发症发生率，避免了护理过程中的盲目性，提高了护理效率。目前国内外关于预见性护理在介入手术围手术期中的应用较少［19］，而在降低“钢筋混凝土术”治疗股骨上段骨转移瘤围手术期并发症方面的研究更少，故本研究在针对股骨上段骨转移瘤介入治疗患者围手术期护理干预模式方面具有一定的临床指导意义。

总之，“钢筋混凝土术”以其微创、安全、恢复快的优势成为介入治疗股骨上段骨转移瘤的有效手段，可迅速加固骨骼、缓解疼痛、恢复日常行动能力。在围手术期护理中，预见性护理干预可明显降低“钢筋混凝土术”治疗股骨上段骨转移瘤围手术期并发症的发生率，值得临床推广应用。