部分脾动脉栓塞术对肝功能和肝硬化的影响

张雪平， 潘文秋， 赵 卫， 翟 越， 陆 孜， 马元锦， 谭 斌， 胡继红

研究表明病理性脾脏参与肝纤维化进展［1］。有学者发现外科脾切除可缓解肝纤维化［2］。但脾切除创伤大、风险大、费用高，术后并发症多，如门静脉血栓形成、免疫功能低下所致暴发性感染等。近年临床上广泛应用部分脾动脉栓塞术（partial splenic arterial embolization，PSE）治疗脾功能亢进，其创伤小、安全，可达到外科脾切除相似效果［3］。本研究收集36例肝炎后肝硬化脾功能亢进患者，观察其接受PSE治疗后肝纤维化和肝功能变化。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2018年10月至2019年12月在昆明医科大学第一附属医院因肝硬化伴脾功能亢进接受PSE术治疗患者50例。入组标准：①符合脾功能亢进诊断标准［4］；②肝功能Child-Pugh分级A、B级；③栓塞体积为50%～70%。排除标准：①Child-Pugh分级C级；②骨髓穿刺检查结果提示骨髓抑制；③伴有恶性肿瘤；④心脏或肾功能衰竭。共纳入符合入组标准患者36例（实验组）。其中男20例，女16例，中位年龄43.6岁；乙型肝炎21例，丙型肝炎9例，乙醇性肝炎6例；肝功能Child-Pugh分级A级19例，B级17例。选择30例经检查明确无肝纤维化健康人作为对照组。

1.2 PSE术

实验组患者术前口服庆大霉素（8万U/次，3次/d）、诺氟沙星（0.3 g/次，2次/d）3 d。术前30 min预防性静脉滴注抗菌药物，术中脾动脉内灌注抗菌药物。采用Seldinger技术穿刺股动脉，导丝导引下将5 F Yashiro导管（日本Terumo公司）送至脾动脉主干近端作造影（注意避开重要血管分支如胰背动脉、胃短动脉等）；8Spheres聚乙烯醇（PVA）微球（粒径500～700 μm）与碘佛醇（苏州恒瑞迦俐生生物医药科技公司）配制成微球混悬液，采用量化栓塞法［5］，以低压流控技术将微球混悬液注入脾内动脉，栓塞面积控制在50%～70%。术后常规抗感染、保肝、护胃、止痛等对症支持处理。

1.3 酶联免疫吸附试验检测

实验组患者于术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月分别抽取凌晨空腹血约5 mL，对照组抽取凌晨空腹血约5 mL。静置30 min后，离心处理（3 000 r/min，15 min），取上清液血清标本于小样管内，置于－20℃冰箱备用。按照酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（武汉基因美生物科技公司）说明书操作步骤（标准品稀释，加样，温育，配液，洗涤，加酶，温育，洗涤，显色，终止，测定）［6］，检测血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF）-β1，肝纤维化4项指标透明质酸（HA）、三型前胶原（PCⅢ）、层粘连蛋白（LN）、四型胶原（CⅣ）。

1.4 肝脏超声影像和瞬时弹性成像检测

采用FibroScan 502 Touch肝病诊断仪（法国Echosens公司）检测实验组患者肝脏硬度值（LSM）变化：仰卧位，暴露胸部，双手抱头，选取右腋前线至腋中线7～9肋间作为检测部位，操作者保持探头与检测部位垂直和固定，同时避开脉管系统肝实质，嘱患者保持平静呼吸，有效检测至少10次，取中位数为最终测定结果，以F值（kPa）表示。上述操作均由同一位经验丰富医师完成。

1.5 肝功能和血常规检测

术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月分别抽取实验组患者外周血，检测丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、白细胞（WBC）计数、血小板（PLT）计数。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行处理，计数资料以均数±标准差（±s）表示，术前、术后数据用配对样本t检验，相关性检测用Pearson检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

外周血清PDGF、TGF-β1检测显示，对照组平均值分别为（98.26±10.12）ng/L、（180.36±12.38）ng/L；实验组PSE术前PDGF、TGF-β1明显高于对照组，术后PDGF呈下降趋势，术后7 d、1个月、3个月与术前差异均有统计学意义（P＜0.05），TGF-β1术后7 d、1个月、3个月呈下降趋势，但与术前差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 实验组PSE术前后PDGF、TGF-β1变化ng/L，±s

表1 实验组PSE术前后PDGF、TGF-β1变化ng/L，±s

*与术前相比，P＜0.05

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肝纤维化4项指标检测显示，对照组HA、PCⅢ、LN、CⅣ平均值分别为（119.65±9.35）ng/L、（4.58±1.20）μg/L、（107.38±13.67）μg/L、（7.45±1.18）μg/L。实验组术前HA、PCⅢ、LN、CⅣ明显高于对照组，术后7 d、1个月、3个月较术前均明显下降，术后1个月降至最低，术后3个月较术后1个月出现升高；LSM术后7 d、1个月、3个月出现下降，但术后1周与术前差异无统计学意义，术后3个月较术后1个月出现升高，见表2。

表2 实验组PSE术前后肝纤维化4项指标和LSM变化±s

表2 实验组PSE术前后肝纤维化4项指标和LSM变化±s

*与术前相比，P＜0.05；#与术后1个月相比，P＞0.05

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血常规指标检测显示，实验组术后7 d WBC迅速升至最高后开始下降，术后3个月后降至正常值以下；术后PLT迅速升高，术后7 d至正常范围，术后1个月达峰值，随后缓慢下降，见表3。

表3 实验组PSE术前后血常规指标变化 ×109/L，

表3 实验组PSE术前后血常规指标变化 ×109/L，

**与术前相比，P＜0.05；#与术后1个月相比，P＜0.05

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Pearson相关性分析显示，实验组患者术前TGFβ1、PDGF与PLT计数呈负相关（r=－0.672，P＜0.05；r=－0.542，P＜0.05），即PLT计 数 越 低，TGF-β1、PDGF水平水平越高。肝功能检测显示，实验组术后3 d、7 d、1个月、3个月ALT与术前相比变化不明显（P＞0.05）；术后3 d、7 d AST较术前明显升高（P＜0.05），术后7 d较术后3 d有所下降（P＜0.05），术后1个月恢复至术前水平（P＜0.05），术后3个月与术前相比无明显变化（P＞0.05）；术后3 d、7 d PT、TBil明显升高，术后7 d较术后3 d有所下降，术后1个月恢复至术前水平，术后3个月明显下降，见表4。

表4 实验组PSE术前后肝功能变化 ±s

表4 实验组PSE术前后肝功能变化 ±s

*与术前相比，P＜0.05；#与术后3 d相比，P＜0.05

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3 讨论

3.1 脾功能亢进与肝纤维化

既往研究发现ALT与肝纤维化存在一定的联系［7］。Takahashi等［7］在实验中分别给予重度免疫缺陷小鼠四氯化碳（CCl4）和磷酸缓冲液（PBS组），人ALT（hPLT组），比较两组肝细胞生长因子（HGF）、基质金属蛋白酶（MMP）-9和TGF-β浓度，结果发现人ALT抑制小鼠肝纤维化，肝脏中HGF浓度升高，抑制肝星状细胞（HSC）活化，增强MMP功能，抑制肝细胞凋亡。ALT细胞质内存在α颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒等3种分泌颗粒，均含有PDGF、TGF-β1、三磷酸腺苷（ATP）、二磷酸腺苷（ADP）、5-羟色胺（5-HT）［8-9］。其中PDGF、TGF-β1被认为是促进肝纤维化进展非常重要的因子。本研究对肝炎后肝硬化脾功能亢进患者PSE术前ALT和PDGF、TGF-β1进行相关性分析，发现ALT水平与PDGF、TGF-β1呈负相关（r=－0.672，P＜0.05；r=－0.542，P＜0.05），即ALT水平越低，相应PDGF、TGF-β1值越高，术后7 d、1个月、3个月ALT水平均较术前明显升高（P＜0.05）；术后1个月、3个月PDGF较术前明显下降，TGF-β1下降不明显考虑与样本量小和栓塞体积不足有关，但总体呈下降趋势；术后7 d、1个月、3个月LSM和肝纤维化4项指标水平较术前下降。综上推测，由于脾脏和肝脏解剖结构相连，脾功能亢进时ALT在脾脏大量破坏，ALT中分泌颗粒释放各种活性物质如PDGF、TGF-β1等，促进了肝纤维化发生和发展。PSE术可使ALT水平得以提升，其释放的活性物质减少，肝纤维化得到改善。

3.2 PSE术与肝纤维化

本研究发现PSE术前肝纤维化4项指标和LSM明显高于正常人群，术后7 d、1个月、3个月HA、PCⅢ、LN、CⅣ及肝脏弹性测量值均出现下降，术后1个月降至最低，而术后3个月与之相比轻度升高。分析原因可能是：①PSE术后ALT提升，ALT破坏减少，源于ALT促纤维化物质PDGF、TGF-β1下降，肝脏HSC激活和增殖减少；②术后肝功能改善，肝纤维化得到一定程度缓解；③术后3个月肝纤维化4项指标升高；④术后肝总动脉获得血液增多，肝脏灌注增加，门静脉血流和压力下降，肝脏淤血得到一定缓解［10］。

PDGF被认为是目前作用最强的促有丝分裂原，可促进HSC增殖、分化。PDGF主要促纤维化机制［11］：①促进HSC增殖分化；②促进肌成纤维细胞（myofibroblast，MF）过多分泌Ⅰ、Ⅲ型胶原；③上调基质金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP）。PDGF促进HSC增殖与分化依赖于多条信号转导通路。本研究术后7 d、1个月、3个月外周血中PDGF明显下降，而术后3个月与术后1个月相比出现升高，考虑与脾功能亢进复发有关。因此，PSE术有利于延缓肝硬化进展。TGF-β1主要来源ALT和HSC，是目前已知促纤维化作用最强的细胞因子。其促肝纤维化作用机制［12-13］：①促进HSC转变为MF，同时伴细胞外基质（ECM）大量合成；②通过TGF-β1/Smad信号转导通路促使ECM基因激活转录，增加ECM在肝内沉积；③通过降低MMP活性及增强TIMP，促进ECM在损伤肝组织内沉积。Morinaga等［14］研究显示，小鼠脾切除术后门静脉血中TGF-β1明显下降，且肝再生增强和肝功能指标ALT、TBil改善；认为TGF-β1下降可改善小鼠肝纤维化。本研究中PSE术后7 d、1个月、3个月TGF-β1较术前变化不明显，但总体呈现下降的趋势，考虑可能与样本量不足及栓塞面积不足有关。

3.3 PSE术与肝功能

本研究中PSE术后3 d、7 d AST、TBil、PT均较术前明显升高，与既往研究结果［15］基本一致，表明PSE术后可出现一过性肝功能受损。可能原因：PSE术后脾脏破坏血细胞能力下降，导致多余红细胞得以在肝脏中破坏，引起TBil升高，以间接胆红素值升高为主要表现［16］。术后1个月AST、PT、TBil均恢复至术前水平，术后3个月PT、TBil均较术前明显下降（P＜0.05），AST变化不明显（P＞0.05），肝功能得到一定改善，这表明PSE术可改善患者肝功能，与既往研究结论相符。PSE术后患者肝功能改善除了与本组PSE术后肝纤维化改善有关，还可能有下述原因：①有研究显示肝脏再生过程中ALT发挥了重要作用，PSE术后患者ALT计数上升，肝再生功能增强，同时ALT破坏减少，促纤维化因子减少［17］；②PSE术后脾脏盗取腹腔干血液减少，肝动脉和肠系膜上动脉血流随之增多，肝细胞氧供和营养均得到改善。

本研究不足之处：脾脏栓塞面积50%～70%，然而不同脾脏栓塞体积可能对疗效产生影响。其他混杂因素如乙型肝炎肝硬化患者全程抗病毒治疗、ALT外细胞同样产生TGF-β1和PDGF，可能也会影响研究结果。本研究近期疗效可，有待进一步远期随访观察，同时应加大样本进行分析。

综上，PSE术后患者血清PDGF、TGF-β1、LSM、肝纤维化4项指标及肝功能均有不同程度改善，提示PSE可延缓肝硬化，改善肝功能。