缺血性脑白质病变患者脑灌注成像与其气虚证的相关性探讨*

兰希福 吴红玉 赵曼丽 张伦忠 孙宁阳 张国峰 郑兆龙

脑白质病变(White matter lesions，WML)是脑小血管病重要的临床表现，可存在明显的脑血流量改变[1]。近年来，脑白质灌注改变与中医基础相关的研究尚未见报道，本研究采用脑白质灌注成像动脉自旋标记(Artry spin labeling，ASL)与中医气虚证的相关性，探讨WML的中医证候病机基础，完善WML的中医病机制论。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料在2018年1月—2020年1月选取120例在潍坊市中医院脑病科门诊、住院就诊行脑卒中危险因素评估的患者，根据颅脑MRI表现分为WML组及健康对照组各60例。WML组中男性患者为35例，女性患者为25例；健康对照组60例。男性为34例，女性为26例。2组年龄、男女比例及教育年限差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医诊断标准：加拿大学者Hachinski[2]提出WML的影像学诊断名称。在颅脑磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)T2加权像(T2-weighted imaging, T2WI)上，侧脑室周围以及半卵圆中心高信号病灶，FLAIR像双侧大脑半球上弥漫性高信号。中医诊断标准：依据中国中医药管理局脑病急诊科研协作小组[3]修订指定的《中风病诊断疗效评定标准》。其中中医气虚证证候诊断评分标准(Qi deficiency score，QDC)见表1。气虚证候分数是把评定标准各项相加得到最高的分数，最高评分是30分。

表1 中医气虚证判定标准

1.3 纳入与排除标准纳入标准：WML组入选的标准：参照Hachinski脑白质病变诊断；选择60～85岁患者。健康对照组纳入标准:年龄65～80岁，初中以上的教育程度；无卒中病史及精神病病史；无耳鼻喉科疾病引起的嗅觉异常；颅脑CT或MRI无明显病灶；无其他严重疾病。2组都需要签订知情许可书。排除标准：①由于其他病变造成脑白质缺损(如病毒性脑炎、帕金森综合征、甲醛以及其他中毒等脑白质疾病)；②严重全身疾病比如恶性占位、血液系统疾病、重度肝肾功能异常、重症肺炎者；③焦虑、抑郁引起的精神疾病者；④有脑卒中史，脑缺血发作史者。

1.4 方法ASL检查：采用国际GE公司磁共振3.0T，检查包括T 1 WI、T 2 WI、T 2-FLAIR、DWI以及 FLAIR 序列。ASL-CBF是由T2-FLAIR参数以此为基础建立研究层面，取两侧半卵圆中心、双侧大脑侧脑室前以及后角旁边的白质区域对称病灶作为感兴趣区(Region of interest，ROI)，计算出平均的脑血流量(Cerebral blood flow，CBF)，同时跟同一层面的影像区域的CBF比照，计算其相对脑血流量(Relative cerebral blood flow，rCBF)。同时，2组检查的影像学报告经3名有丰富的影像科医师同时给予评价，并同意相关意见。

1.5 观察指标WML组及正常对照组均进行动脉血管自旋标记灌注显像(Artry spin labeling，ASL)检查，获得相对脑血流量(Relative cerebral blood flow，rCBF)值，以及进行中医气虚证候评分。

2 结果

2.1 2组患者rCBF、QDC评分比较WML组中半卵圆中心、侧脑室前角、侧脑室后角测得rCBF值与健康对照组相比均差异有显著统计学意义(P<0.001)，QDC评分差异有显著统计学意义(P<0.001)，健康对照组在此方面无明显相关性(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者rCBF数值、气虚评分QDC评分比较 (例，

2.2 2组患者气虚评分与rCBF的相关性比较WML组气虚评分与半卵圆中心、侧脑室前角、侧脑室后角测量rCBF数值高度相关(P<0.001)。健康组在此方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者气虚评分与rCBF的相关性比较

3 讨论

WML最常见的特征是姿态异常、二便失禁、记忆衰退，最终可造成生活不能自理。目前研究出来的病因有，如遗传、中毒、感染、代谢、创伤、缺血等，其发病机制有很多学者探讨，最多的是缺血低灌注学说，脑白质位于大动脉交界区域，吻合不是很充分，出现低灌注缺血可能性大，尤其是脑室周围的白质，多为穿支动脉，易出现低灌注，血流动力学紊乱，蛋白酶和自由基不断生成，不断扩散，形成WML[4]。本研究从中医角度出发，研究组发现WML患者与正常老年脑血流存在明显差别，WML患者中脑血流灌注量与其中医证候差异有统计学意义。中医分析WML患者主要出现以认知、思维、姿势步态等障碍，常伴有姿势不稳、二便失禁、记忆衰退等症状，大多数因为是老年体衰，气虚失养所致[5-8]。病变脏腑为肺、脾、肾三脏，与精气血津液的生化、代谢最为关键。其本为气虚，标为邪气残留。《黄帝内经》云:“正气存内, 邪不可干”,人之正气是脏腑维持正常生理功能和机体抵御外邪侵袭的重要能力，脏腑之伤，气血衰败，气虚血不行，痰瘀阻滞经络；留滞主要因为气虚为主要因素，痰瘀阻塞经络。另外，受到社会、精神压力、家庭环境等多种原因干扰，逐渐导致精气血津液功能失调，郁而为滞，积而为痰，阻而为瘀。因此气虚是引起WML的重要因素，最近研究发现缺血是WML的重要原因，尤其是慢性低血量缺血缺氧。有学者应用定量颅磁共振研究[9]发现WML患者脑血容量与正常白质区域比较明显降低，且容易使脑室旁周围WML的体积明显增大，这说明气虚机制容易引起痰、瘀聚集发病形成WML。

WML病变患者脑灌注与其气虚证候明显相关。我们在前期研究进展性卒中相关因素时发现[10]，进展性卒中患者往往伴有WML，而且病变程度重者病情加重可能性大，从而影响其神经功能评分，这种患者中医病机一般为气虚证候，因此说，气虚可能是导致脑白质病变患者病机演变的关键。目前因关于中医证型与WML研究较少，应继续进行大样本随机对照试验，进一步深化其中医病因病机，为今后中医辨证治疗WML提供临床价值,为中医辨治此类疾病提供更为有力的临床依据。