自制夹板旋后位固定治疗桡骨远端骨折伴下尺桡关节损伤的临床效果

林华培

广州市中西医结合医院骨一科，广东广州 510800

桡骨远端骨折合并下尺桡关节损伤是临床上较为常见的损伤，部分骨科医生只注重骨折的治疗，忽视了下尺桡关节损伤的处理，导致患者出现腕关节疼痛、前臂旋转受限及手负重无力等[1]。传统的手法复位配合小夹板或石膏旋后位固定是该类损伤的常用治疗方法[2]。采用长臂石膏旋后位固定，石膏易出现过紧或过松，且限制了肘关节活动，易造成肘关节疼痛和功能障碍等并发症[3]。传统小夹板难以维持前臂旋后位固定，部分患者在治疗过程会再次出现下尺桡关节脱位。基于此，结合传统小夹板及石膏的优缺点，本研究选取广州市中西医结合医院收治的64 例伸直型桡骨远端骨折伴下尺桡关节损伤患者作为研究对象，采用自主研制旋后位小夹板固定治疗伸直型桡骨远端骨折伴下尺桡关节损伤患者64 例，探讨自制夹板旋后位固定治疗伸直型桡骨远端骨折伴下尺桡关节损伤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2019年5月广州市中西医结合医院收治的64 例伸直型桡骨远端骨折伴下尺桡关节损伤患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为石膏组与夹板组，每组各32 例。石膏组中，男11 例，女21 例；年龄20～68 岁，平均（50±12.1）岁；受伤原因：跌倒伤9 例，车祸伤11 例，坠落伤5 例，其他伤7 例。夹板组中，男12 例，女20 例，年龄22～70 岁，平均（47±11.6）岁；受伤原因：跌倒伤11 例，车祸伤10例，坠落伤6 例，其他伤5 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均自愿加入并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者符合伸直型桡骨远端骨折[4]合并下尺桡关节损伤[5]；②新鲜、闭合性骨折且骨折端短缩移位者；③患者年龄20～70 岁。排除标准：①既往有腕部畸形、结核及肿瘤等疾病者；②患肢有其他部位骨折或脱位者；③已接受其它有关治疗，影响本研究的疗效指标者；④伴有心脑血管系统、内分泌系统等严重疾病、精神疾病及癌症患者。

1.3 方法

1.3.1 手法复位 两组患者均采用手法复位，患者取平卧位，屈肘90°，保持患肢前臂旋前位，掌心朝下，嘱助手双手握住患者肘部，术者面向患者将双手拇指并列放在骨折端远端的背侧，余手指放在腕掌侧掌横纹处，术者与助手对抗牵引3～5 min，待骨折短缩及重叠移位矫正后，再利用折顶提按手法，在牵引下迅速做掌屈尺偏使骨折进一步复位，恢复掌倾角及尺偏角，术者用一手维持牵引下，另一手进行触摸检查骨折复位情况，若骨折复位满意后，术者一手挤压下尺桡关节，同时维持牵引下使前臂旋转至旋后位，使下尺桡关节进一步靠拢及复位。

1.3.2 外固定 石膏组患者给予长臂石膏固定，超腕关节及肘关节旋后位固定，屈肘90°，腕关节固定在掌屈尺偏位以限制腕关节背伸及桡偏活动。夹板组给予自制夹板固定，将腕关节固定在掌屈尺偏位以限制腕关节背伸及桡偏活动，超腕关节旋后位固定，屈肘90°，将患肢前臂悬挂胸前。两组患者均维持外固定6 周[5]。

1.3.3 功能锻炼及随访 骨折早期行掌指及指间关节的屈伸活动；骨折中期行循序渐进用力握拳活动及肩、肘关节主动活动；骨折去除外固定后行早、中期各关节功能锻炼，同时加强腕关节屈伸活动及前臂旋转功能锻炼。骨折复位固定后第3、7、14 天及第1 个月复诊，调整夹板或石膏松紧度，维持夹板或石膏托固定6 周，定期复查X 线了解骨折端复位情况及骨痂生长情况。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的骨折愈合时间、并发症总发生率、Garland-Werley 腕关节评分及下尺桡关节不稳发生率。①并发症包括皮肤压疮、神经损伤、拇长伸肌肌腱损伤、腕关节炎、肘关节炎、肘关节僵硬。②随访1年后进行Garland-Werley 腕关节评分及下尺桡关节稳定性的评估。Garland-Werley 腕关节评分[6]：通过残余畸形、主观评价及客观评价、关节炎改变程度、相关并发症等进行评分，分值越高，功能恢复越差，其中0～2分视为优，3～8 分视为良，9～20 分视为可，21 分以上视为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。下尺桡关节稳定性评估：屈肘90°，患肢前臂处于中立位，大拇指朝上方，医生面对患者，用一手固定桡骨远端，另一手前后推动尺骨远端，询问患者是否感疼痛，若有漂浮、摩擦及疼痛感，则记为下尺桡关节不稳。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合时间的比较

石膏组患者的骨折愈合时间为（13.76±2.75）周，夹板组患者为（14.10±2.58）周，两组患者的骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（t=0.018，P=0.834）。

2.2 两组患者发症总发生率的比较

石膏组患者有5 例患者出现并发症，其中肘关节疼痛3 例，肘关节僵硬2 例，经药物及康复锻炼后，均恢复正常。夹板组患者无并发症出现。夹板组患者的并发症总发生率（0.00%）低于石膏组（15.63%），差异有统计学意义（χ2=5.424，P=0.200）。

2.3 两组患者Garland-Werley 腕关节评分优良率的比较

两组患者的Garland-Werley 腕关节评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者Garland-Werley 腕关节评分优良率的比较[n（%）]

2.4 两组患者下尺桡关节不稳发生率的比较

石膏组有7 例患者出现下尺桡关节不稳，发生率为21.88%，夹板组有1 例患者出现下尺桡关节不稳，发生率为3.13%。夹板组患者的下尺桡关节不稳发生率低于石膏组，差异有统计学意义（χ2=5.143，P=0.230）。

3 讨论

下尺桡关节损伤在腕部损伤中比较常见，常继发于桡骨远端骨折、尺骨茎突骨折、尺桡骨双骨折、盖氏骨折及Essex-Lopresti 损伤等[7]，合并于远端尺桡骨骨折的发生率为10%～19%[8]，单纯的下尺桡关节损伤或脱位较为少见[9]。核磁共振及关节镜检查发现桡骨远端骨折合并三角纤维软骨复合体撕裂（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是导致下尺桡关节损伤及腕关节功能障碍的主要原因。有研究认为TFCC 损伤是导致下尺桡关节不稳的最主要因素，而绝大多数桡骨远端骨折可能会引起TFCC 结构的损伤[10]。下尺桡关节是由尺骨头的环状关节面和桡骨远端的乙状切迹、尺骨头和TFCC 构成的滑膜关节，其稳定性主要是由静态结构TFCC 及动态结构所决定。TFCC 是联系尺桡骨下端的重要纽带，也是维持下尺桡关节稳定性的最重要组成结构[11]，由三角纤维软骨、腕关节盘、尺腕半月板同系物、背侧和掌侧桡尺韧带、尺侧副韧带和尺侧腕伸肌腱鞘所构成。研究表明TFCC 的深层纤维是远端尺桡关节内稳定系统，掌侧桡尺韧带在旋前时提供了关节稳定性，背侧桡尺韧带在旋后时维持了下尺桡关节的稳定，掌、背侧桡尺韧带不仅维持了下尺桡关节的旋转稳定，还为关节提供了纵向的约束力[12]。旋前方肌、前臂的屈伸肌、尺侧腕伸肌腱鞘和远端骨间膜等动态结构在维持下尺桡关节的稳定性上也发挥着积极的作用，其中远端骨间膜是维持了下尺桡关节稳定性的重要条件，不仅提供了桡骨到尺骨的力传导，也为部分前臂屈伸肌提供了链接纽带[13]。

伸直型桡骨远端骨折易出现骨折端向背侧移位的短缩畸形，会增加尺骨远端的负荷，造成掌侧尺桡韧带和背侧关节囊损伤，从而导致下尺桡关节脱位或半脱位。前臂采用旋后位固定方式取决于下尺桡关节的解剖和生物力学特点。当前臂完全旋后时，尺骨头处于尺骨切迹的掌侧面，掌侧尺桡韧带和背侧关节囊损伤得到有效放松，有利于骨折愈合。下尺桡关节损伤常合并有前臂远端骨间膜损伤，前臂处于旋后位时，骨间膜处于最舒展状态，有助于骨间膜的修复，也可避免因长期制动而造成前臂早期旋后功能障碍。下尺桡关节的稳定性主要取决于TFCC 及远侧骨间膜，在切除TFCC 的主要结构及无分力载荷的条件下，下尺桡关节在中立位及旋前位会出现明显的不稳，而在旋后位时最稳定，故临床常采用旋后位固定治疗急性下尺桡关节的半脱位或脱位。

传统中医小夹板固定治疗桡骨远端骨折能取得良好的效果[14-15]，但合并下尺桡关节损伤者，往往需要采用旋后位固定治疗，而传统小夹板难以提供可靠的旋后位固定。笔者结合传统小夹板及石膏的优缺点，采用自主研制旋后位小夹板固定，能弥补传统小夹板固定的不足。自制夹板由背侧板、掌侧板、桡侧板、尺侧板及悬吊板5 个组件组成，将背侧夹板延长至手掌背侧，背侧夹板的平直板与手掌板之间有160°夹角，能维持腕关节屈腕超腕关节固定，另外还添加了含有可塑性铝板、扎带圈及悬吊带的悬吊板，可塑性的铝板根据腕关节的粗细折叠呈U 形，将夹板固定的腕部旋后位放置于U 形的铝板中，通过扎带、扎带圈与塑形后的铝板捆绑，能牢牢地将腕部旋后位固定在铝板上，形成一个稳定的固定装置。

本研究结果显示，两组患者的骨折愈合时间、Garland-Werley 腕关节评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；夹板组患者的下尺桡关节不稳发生率、并发症总发生率低于石膏组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示对伸直型桡骨远端骨折伴下尺桡关节损伤的患者，采用自制夹板和长臂石膏旋后位固定治疗，均能取得良好的临床效果，但自制夹板旋后位治疗后，在维持下尺桡关节稳定性方面更优于长臂石膏，且并发症少。本研究存在不足：样本量较少，随访时间较短，进一步研究需要大样本、多中心的研究。

综上所述，采用自制夹板旋后位固定治疗伸直型桡骨远端骨折伴下尺桡关节损伤更利于维持下尺桡关节的稳定，不仅解决了传统小夹板治疗后下尺桡关节再脱位的问题，避免了长时间石膏制动引起肘关节疼痛和僵硬，减少手术带来的损伤和并发症，大大减轻了患者的痛苦，具有操作简单、并发症少、临床疗效满意等优点，值得临床推广应用。