控制性肺膨胀联合胸部物理治疗对重症胸部外伤机械通气患者的影响

潘国翠，钟 姝，朱 玉

(南通大学附属建湖医院 江苏建湖224700)

重症胸部外伤患者多因暴力挤压、冲撞或钝器碰撞致多发肋骨骨折，骨折断端刺破胸膜腔、心脏、肺等部位，造成呼吸循环功能衰竭[1]。机械通气是重型胸部外伤患者的辅助呼吸支持手段，能够有效减少挫伤肺泡的渗出、使部分塌陷的肺泡进行复张，充分改善氧合，也能降低心脏负荷[2]。但也会增加患者肺部感染、肺不张等并发症发生风险[3]。胸部物理治疗常规用于多种呼吸道疾病患者，起到了清除呼吸道分泌物、降低呼吸道阻力的作用[4]。本研究旨在进一步确定控制性肺膨胀联合胸部物理治疗对重症胸部外伤机械通气患者的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月1日～2019年1月1日在本院治疗的重症胸部外伤行机械通气患者作为研究对象。纳入标准：①经胸部CT或X线检查诊断为胸部外伤，且患者家属知晓治疗目的，并签署知情同意书；②符合重症胸部外伤诊断标准，即胸部简明损伤评分(AIS-90)评分≥3分；③以多发肋骨骨折为主要症状的重症胸外伤。排除标准：①椎体骨折脊髓损伤；②有凝血障碍、生命体征不稳定、感染等；③胸部损伤合并气胸、纵隔气肿；④既往或目前并发循环系统疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)，肝肾功能不全及肿瘤，严重肺部疾病(如肺气肿、肺大泡呼吸衰竭等)；⑤严重胸廓畸形(如鸡胸、漏斗胸等)；⑥未经治疗即存在严重肺部感染。将纳入研究的80例患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组男27例、女13例，年龄20～75(45.28±3.79)岁；致伤原因：交通事故28例，坠落伤12例；骨折类型：胸骨骨折6例，多发肋骨骨折26例，其他8例。观察组男26例、女14例，年龄20～75(45.37±3.69)岁；致伤原因：交通事故25例，坠落伤15例；骨折类型：胸骨骨折8例，多发肋骨骨折27例，其他5例。两组性别、年龄、致伤原因、骨折类型等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法 参与胸部物理治疗和控制性肺膨胀治疗的护理人员均经过专业培训，通过考核后参加本次临床研究。

1.2.1 对照组 采用常规护理。在常规镇痛胸带固定基础上进行翻身、体位引流、叩背、机械辅助排痰、吸痰等对症护理措施。依据患者胸片及耐受情况采取侧卧位、俯卧位等个性化体位引流。护理人员手呈弓形为患者叩背，自第八肋间向上，避开脊柱及肾脏区域；可以使用振动排痰仪进行机械排痰。气道加温湿化管理，按需吸痰。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加控制性肺膨胀联合胸部物理治疗。控制性肺膨胀可采用PS/CPAP 压力支持:PEEP 20～40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),持续时间30 s,不超过1 min；PCV压力控制法:PC/BiPAP,高压40 cm H2O，低压16～20 cm H2O，维持90～120 s，呼吸频率不变；PEEP递增:PC/BiPAP气道压上限35 cm H2O，保持压力差不变，低压每30 s递增5 cm H2O，高压随之上升5 cm H2O，直至PEEP为35 cm H2O维持30 s,随后低压和高压每30 s递减5 cm H2O。在胸部外伤机械通气，吸痰前后每2 h实施控制性肺膨胀。能使损伤塌陷肺泡复张，扩大肺容积，增加气体交换面积，改善氧合。同时对实施控制性肺膨胀患者复查床边胸片，未出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤。

1.3 观察指标 ①感染相关指标：采集患者护理1周内发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的情况，参照《呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南(2013)》中相关诊断标准进行确诊。采集患者7 d内行机械通气时间(开始机械通气至平稳脱机时间)。记录患者护理7 d的简化肺部感染评分(CPIS)情况[5]。记录患者护理后7 d的浅快呼吸指数(RSBI)，即呼吸频率(次/min)与潮气量(L/min)的比值，连续记录5次取平均值。②临床相关指标：采集患者护理后7 d的C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、降钙素原(PCT)水平，均采用全自动生化分析仪进行测定，测定方法为免疫比浊法。

2 结果

2.1 两组VAP发生率、机械通气时间、CPIS评分、RSBI平均值比较 见表1。

表1 两组VAP发生率、机械通气时间、CPIS评分、RSBI平均值比较

2.2 两组CRP、ESR、PCT水平比较 见表2。

表2 两组CRP、ESR、PCT水平比较

3 讨论

机械通气是重症患者创伤性紧急救治的重要手段。常规胸部物理治疗是气道管理的重要措施，翻身、叩背，有助于清除气道内分泌物，改善患者氧合，在预防VAP方面具有一定的作用。同时，物理治疗主要是通过震颤附着于肺泡壁及细小支气管中的分泌物，患者通过缓慢吸气、逐渐增加通气量，逐步扩张小气道和肺泡，降低气道阻力，增加肺顺应性，有助于促进自主呼吸的恢复[6]。但对于不同患者的翻身、叩背、振动排痰等常规气道管理措施的频次缺乏权威指导建议，而重症胸部创伤患者早期多存在循环呼吸功能异常以及在多处肋骨骨折未采取外科手术固定的情况下，过多的体位管理、翻身等物理治疗容易造成呼吸循环异常，还会增加患者痛苦[7]；而频次过少则无法达到护理效果[8]。长时间大潮气量和高气道压或小潮气量和低气道压均会对肺部造成一定损伤，患者极易出现进行性肺膨胀不全，最终出现低氧血症，进而加重全身器官缺血缺氧导致功能衰竭[9]。

本研究在常规胸部物理治疗基础上联合控制性肺膨胀。结果显示，观察组VAP发生率、机械通气时间、CPIS评分、RSBI平均值均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。控制性肺膨胀联合胸部物理治疗能够有效降低VAP发生风险。控制性肺膨胀为一种肺复张策略，在吸气时给予气道足够压力，保持屏气一段时间，使塌陷的肺泡膨胀，减少分流，改善通气/血流比例，保持肺泡之间达到平衡，增加肺泡稳定性，改善机体氧合，避免各器官由于氧合降低导致功能障碍。控制性肺膨胀也可避免肺泡快速膨胀后形成剪切力，导致医源性肺损伤[10]。此外，控制性肺膨胀可增加肺容积，减少无效腔通气，在保持屏气的同时，使肺泡表面活性物质重新分布，减少肺泡塌陷，进一步避免低氧血症的发生[11]。而CPIS是肺部感染严重程度的主要评价方式，控制性肺膨胀联合胸部物理治疗能够有效降低患者肺部感染严重程度[12]。机械通气时间还受到患者基础肺功能的影响[12]。有研究发现，控制性肺膨胀联合胸部物理治疗能够有效缩短患者机械通气时间[13]；这与本研究结果一致。有研究认为，机械通气患者CPIS升高标志着患者呼吸肌疲劳，由于呼吸功减少，造成呼吸频率增加，而控制性肺膨胀联合胸部物理治疗患者的RSBI指标更低，患者的呼吸肌疲劳程度小[14]。本研究还发现，观察组CRP、ESR、PCT水平均低于对照组(P<0.01)。表明控制性肺膨胀联合胸部物理治疗能够有效降低CRP、ESR、PCT等指标水平。重症胸部外伤患者病情越严重，肺泡塌陷、实变的程度越深，肺部复张所需要的压力越大[15]；反之，患者发生肺部炎症反应越严重，越晚肺复张，其肺部病灶炎症越严重，而应用控制性膨胀可增加氧合能力，避免呼吸性酸中毒和高碳酸血症等，在避免发生不良反应和并发症的前提下，降低气道峰压、平台压、气道平均压及气道阻力，逐渐恢复自主呼吸功能[16]。

综上所述，对重症胸部外伤机械通气患者采用控制性肺膨胀联合胸部物理治疗，能够有效降低VAP发生风险，缩短机械通气时间，减少呼吸肌疲劳，降低体内炎性因子水平和肺部感染程度，具有一定的护理借鉴价值。