系统性嗓音训练对甲状腺术后无喉返神经损伤患者语言功能的影响

于晓平，宋维娜，张 静

(山东大学齐鲁医院(青岛) 山东青岛266035)

WHO报道显示，甲状腺癌发病率以每年4%的增幅上升，是增速最快的恶性肿瘤，其中80%以上的患者为分化型甲状腺癌，外科手术是目前临床主要治疗方式，患者术后5年生存率达92.6%[1]。喉返神经损伤导致声音嘶哑是甲状腺术后常见并发症，发生率达80%，部分甲状腺术后患者在无明显喉返神经损伤的情况下，存在嗓音障碍问题，表现为持续性声音嘶哑、音调降低、发声疲劳等症状，考虑与气管插管导致的声带黏膜损伤、环甲肌运动障碍、喉上神经外支短暂性神经传导障碍有关[2-3]。嗓音训练是指导患者借助科学系统的放松、呼吸及共鸣，改善喉部发声状态，可增强患者喉肌耐力，增加发声动力与声带稳定性，改善患者嗓音质量。本研究对84例甲状腺术后无喉返神经损伤患者的临床资料，探讨系统性嗓音训练的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2021年1月31日我院收治的行甲状腺手术治疗且术后无喉返神经损伤的84例患者作为研究对象。其中男31例、女53例，年龄25～58(39.52±2.31)岁。纳入标准：①年龄18～70岁；②术后无喉返神经损伤症状；③意识清楚，有自我认知，可表达感受；④自愿参与本研究且签署知情同意书。排除标准：①听力受损、脑转移、前庭疾病、声音敏感症患者；②术前存在喉部功能受损，嗓音或语言障碍，明显声嘶或发音困难者；③术前和术后电子喉镜检查显示声带麻痹及环杓关节脱位者；④此前受过嗓音训练者。按照随机数字表分为对照组和观察组各42例。观察组男28例、女14例，年龄(45.28±2.52)岁；病理诊断：结节性甲状腺肿37例，甲状腺腺瘤4例，弥漫性甲状腺肿1例；甲状腺体积(51.1±12.4)ml。对照组男25例、女17例，年龄(44.94±2.36)岁；病理诊断：结节性甲状腺肿36例，甲状腺腺瘤5例，弥漫性甲状腺肿1例；甲状腺体积(50.2±13.8)ml。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组采用甲状腺术后常规护理干预。观察组在对照组基础上采用系统性嗓音训练，嗓音训练共3周，每7 d进行一个阶段的学习与训练，完成3周集中嗓音训练后，患者继续自我训练5周，医护人员借助微信、电话等形式进行延续性随访指导。①第一阶段：缓解肌肉紧张。a.发音器官放松训练：将舌头围绕牙齿与嘴唇部位作打圈动作，放松构音器官；对喉部三线进行局部按摩，使用指腹按摩舌骨与甲状软骨部位，保持动作轻柔，按摩约2 min；行半封闭声道练习，嘴唇轻闭至嘟唇状态，放松声带，深吸气后，将气流从口中吐出，使唇部保持规律性震颤。b.咽喉松弛训练：张口至咽腔最大状态时停止，形成打哈欠的动作，同时深吸气，放松咽喉部肌肉。此阶段持续7 d，5次/d，最初每次训练10 min，根据患者的接受度与耐受度逐渐延长至每次20 min。②第二阶段：改善肌肉功能。a.腹式呼吸：患者取端坐位或平卧位，放松身体使手平置于脐下端5 cm处，深入且自然地吸气，发出“嘶”音，同时保持脐及脐下呈向外凸出状，平稳而持久地吐气，同时保持脐及脐下呈向内凸出状，用手感受呼吸时腹部的起伏，以调整正确的呼吸节奏。鼓励患者通过仰卧起坐等锻炼形式，增加腹部肌肉力量。b.舌根喉部肌肉功能训练：患者取站立位，上身前倾、双手掐腰，口唇张大将舌头自然置于口外，摆动头的同时带动舌甩动，使舌头两侧能触碰到左右嘴角。此阶段持续7 d，5次/d，最初每次训练10 min，根据患者接受度与耐受度逐渐延长至每次20 min。③第三阶段：改善声带运动。a.共鸣发声：嘱患者放松上半身，体会鼻腔共鸣的感觉，轻闭双唇以类似吟唱的方式持续发长音/en:/、/m:/，感受发音过程中，将双手置于脸颊两侧，感知额、鼻、唇、颚部位的震动感，体会鼻腔共鸣的感觉，后发长音/a:/、/i:/等，根据患者的掌握情况逐渐加入词句，目的是找到正确的发声共鸣部位和音调。b.低语样发声训练：指导患者放松声带，作气息样发音，保持声带不完全闭合状态，形成低语样吟唱。此阶段持续7 d，开始时每次10 min，5次/d，后根据患者的耐受性逐渐延长至每次20 min。

1.3 观察指标 ①比较两组客观嗓音声学参数：采用德国XiON嗓音分析软件，在隔音室对患者进行嗓音声学参数设定，环境噪声<45 dB。患者取端坐位，麦克风距口唇约30 cm，保持两者处于同一水平线，嘱患者以舒适、平稳的音调持续发元音/a:/3次，在声音平稳段取样3 s，将取样信号输入计算机语音分析系统，重复测3次，取平均值，分析患者的基频(Fo)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、嗓音障碍严重指数(DSI)和最长发音时间(MPT)。②比较两组主观嗓音质量：采用嗓音障碍指数量表(VHI)评估嗓音障碍对患者生理、功能及情感3个方面的影响，包括10个小条目，结合影响事件的发生频率分为无、很少、有时、经常、总是，计分为0、1、2、3、4分，分值范围是0～120分，分值与嗓音障碍程度呈正比。

2 结果

2.1 两组客观嗓音声学参数比较 见表1。

表1 两组客观嗓音声学参数比较

2.2 两组VHI评分比较 见表2。

表2 两组VHI评分比较(分,

3 讨论

3.1 嗓音训练及甲状腺术后语言功能 嗓音训练在我国广泛应用，是嗓音康复训练的重要模块，主要用于改善声带良性病变、肿瘤术后等导致的声音嘶哑[4]。甲状腺术后许多患者无喉返神经损伤，但有嗓音障碍情况发生，具体表现为咽痛、音质改变、声音嘶哑、音调降低、发音易疲劳等。声带水肿、经口气管插管引起的喉部炎症、喉前肌肉瘢痕、组织纤维化、血管重建和淋巴引流减少、肿块压迫解除等因素会导致甲状腺癌术后患者出现声带震动减弱、张力下降、紧张度落后及音调降低等情况，嗓音训练是改善患者发声效果的有效途径。值得注意的是对于声带息肉等良性病变者，嗓音训练的主要目的是纠正不良发声习惯，而甲状腺术后嗓音障碍患者的声带黏膜完整性与柔韧性未被破坏，嗓音训练的重点是增强患者喉肌耐力，促进喉肌的放松与平衡，增加发声动力与声带稳定[5]。

3.2 系统性嗓音训练改善语言功能的效果 嗓音声学参数能客观评估甲状腺术后患者的嗓音转归情况，本研究观察组嗓音声学参数获得了更好的改善(P<0.05)，说明系统性嗓音训练能有效改善患者的客观嗓音指标。①Fo作为声带周期性震动时的最低固有频率，是表现声音高低的指标，Fo越高音调越高，Fo越低音调越低，病理性嗓音的Fo均值较正常人低[6]。本研究结果显示，观察组干预后的Fo值高于对照组(P<0.01)，说明有效的嗓音训练能提升患者的音调。②Jitter和shimmer值是评估嗓音障碍的客观指标，可反映发声时声带震动的稳定性，Jitter反映声音的粗糙度，shimmer体现声音的嘶哑度，嗓音病理性改变会影响声带的节律性运动，噪声掺杂入声源学，两者的数值越高表示声带震动的稳定性越差[7]。本研究中观察组Jitter、shimmer均低于对照组(P<0.05)，说明系统性嗓音训练能提升发声时声带振动的稳定性，有助于改善嗓音粗糙与嘶哑程度，降低噪声成分。③DSI可客观评价嗓音障碍的严重程度。有研究表明，不同嗓音障碍的患者测量的DSI值差异明显，对嗓音障碍进行分级评价，DSI>4.2为正常，1.8～4.2为轻度障碍，1.8～-1.2为中度障碍，<-1.2为重度障碍[8]。干预后对照组DSI测量值为1.48，处于中度障碍水平，观察组DSI值为2.85，为轻度嗓音障碍水平，观察组的嗓音障碍程度低于对照组(P<0.01)，说明系统性嗓音训练有利于甲状腺术后无喉返神经损伤患者嗓音的恢复。④MPT是患者用尽全力深吸气后平稳持续发音至无法发声为止的最长发音持续时间，本研究观察组MPT高于对照组(P<0.01)，原因可能为经系统性嗓音训练，患者借助腹式呼吸等呼吸训练后，能有效吸气，增加吸气后肺储气量，同时改善了患者控制声门气体流量的能力，可有效延长发声时间。

主观嗓音质量评估是从患者的角度出发，评价系统性嗓音训练对患者嗓音的改变效果，可协同客观嗓音声学参数，进一步分析系统性嗓音训练改善语言功能的效果。观察组干预后VHI值低于对照组(P<0.01)，说明系统性嗓音训练能有效改善甲状腺术后无喉返神经损伤患者的主观嗓音质量。本研究所采用的系统性嗓音训练，第一阶段是缓解患者肌肉紧张，通过发音器官放松训练与咽喉松弛训练，避免患者声带肌与颈部肌肉过度紧张导致声带张力过大，增强声带振动的黏膜波与幅度，达到松弛和自觉控制肌肉的效果。第二阶段是改善肌肉功能，借助腹式呼吸、腹肌训练、舌根喉部肌肉功能训练、正确的呼吸练习放松颈部与声带肌肉，调动膈肌活性，增加肺部储气量，避免发声时气流量不足导致的嗓音障碍，有助于提升患者发声的持续性与稳定性[9]。第三阶段是改善声带运动，其中共鸣发声能帮助患者增强发音器官与口腔、鼻腔等共鸣器官的协调性，使声音更加洪亮；低语样发声训练可调节发音位置，在省力的情况下使音量加大。在甲状腺术后无喉返神经损伤中借助循序渐进、系统性的嗓音训练，有助于建立与发声有关器官的平衡，提升患者的VHI评分，促进患者的语言功能康复。

综上所述，系统性嗓音训练对甲状腺术后无喉返神经损伤患者语言功能恢复的效果较好，能有效改善患者的嗓音声学参数及主观嗓音质量，有较好的应用价值。目前我国嗓音医学尚处于初步发展阶段，嗓音训练方法及效果评价尚无统一标准，亟待建立更规范化的嗓音训练方案，改善甲状腺术后等嗓音障碍患者的预后。