基于风险管理理论的医保定点医院ICD编码上传规范化研究*

詹亚梅，宣昭鹏，窦义臣，刘鸿声

(1.吉林大学附属一医院 ，吉林 长春 130000；2.吉林省社会保险事业管理局)

国际疾病分类(ICD)编码是疾病分类、信息统计的重要依据，ICD编码的正确性对医院医疗信息的准确度有重要影响[1,2]。因满足医院管理和医疗付款的需求，ICD编码作为医疗付费相关疾病分组的依据，被广泛用于医疗保险管理部门的付费管理。目前医疗保险结算基本上采用单病种限额结算，医保定点医院需上报给医保局ICD编码，病案首页疾病的主要诊断选择和ICD编码正确率直接影响医保机构支付的费用[3,4]。因此，医保定点医院ICD编码上传规范化对保障定点医院、医保中心和参保人员的利益至关重要。本研究在分析吉林省内6家医保定点三甲医院上传ICD编码的现状的基础上，基于风险管理理论识别医院上传ICD编码正确率低的原因，并结合关键风险点提出编码上传规范化改进措施，旨在促进医院ICD编码上传的规范化。

1 医保定点医院上传编码的现状分析

1.1 资料与方法

随机抽取2019年吉林省内6家医保定点三甲医院上传至省医保局1800份患者病案资料，由编码员检查每份患者病案，按照《病案信息学》中主要诊断选择的标准，审核主要诊断选择和ICD编码情况，每份病案ICD编码经4位编码员确认一致，对照确认的编码与医保定点医院上传至省医保局的ICD编码，比较主要诊断选择正确率和ICD编码上传正确率。

1.2 结果

抽取的1800份病案中，主要诊断选择正确率为78.17%，上传至医保局的ICD编码正确率仅为51.61%，6家医保定点医院主要诊断选择正确率与ICD编码正确率差异显著(P<0.05)，主要诊断选择正确但上传至医保局的编码错误比率高达26.56%(见表1)。国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则(2020版)》要求严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。

2 医保定点医院上传ICD编码的风险管理

ICD编码是医疗付费相关疾病分组的依据，编码错误率高对规范医疗服务行为、控制医疗费用有一定影响，也不利于医院数据的统计和病案信息的利用。因此需要识别编码上传流程中的关键风险点，提高ICD编码上传的规范性。风险管理理论能通过风险识别、风险量化等步骤识别医保定点医院上传ICD编码过程中的关键风险点。基于此，本研究将风险管理理论用于分析医院上传ICD编码正确率低的原因，并针对识别的关键风险点结合现状予以改进以提高上传编码的正确率。

表1 定点医院主要诊断选择与ICD编码上传情况比较

2.1 风险识别

医保定点医院ICD编码上传规范化涉及到信息系统、人员配备及工作流程等多个环节，本研究选取6家医保定点三甲医院的编码员、医师、医保科人员等共计90名人员，通过访谈的形式，识别了医院ICD编码上传规范化过程中的11个关键风险点，具体见表2。

表2 医保定点医院上传ICD编码过程中的风险识别及编码

2.2 风险量化

根据风险识别确认的关键风险点，对选取的6家医保定点三甲医院的编码员、医师、医保科人员等90名人员采用问卷调查法进行各风险点的风险量化，问卷包括发生可能性和发生后果两个维度，根据可能性和严重程度采用里克特5点计分，得到各风险点的分值，具体见表3。

表3 医保定点医院上传ICD编码过程中各风险点量化计分

根据风险量化计分结果，建立ICD编码上传规范化“紧急-重要”矩阵：

①紧急且重要：3.5分<可能性≤5分且3.5分<后果≤5分；分布风险点包括Risk04、Risk05、Risk09、Risk10、Risk11。

②不紧急但重要：0分<可能性≤3.5分且3.5分<后果≤5分；分布风险点包括Risk01、Risk02、Risk06、Risk08。

③紧急但不重要：3.5分<可能性≤5分且0分<后果≤3.5分；分布风险点包括Risk03。

④不紧急且不重要：0分<可能性≤3.5分且0分<后果≤3.5分；分布风险点包括Risk07。

2.3 医保定点医院ICD编码上传正确率低原因分析

根据ICD编码上传规范化“紧急-重要”矩阵，分析医保定点医院ICD编码上传正确率低原因：

目前，较多医院ICD编码上传工作主要由临床医师完成，信息中心直接上传医师生成的ICD编码，由于临床医师未接受过ICD编码专业培训，缺乏对编码知识的了解，而ICD各系统疾病章节中的双重分类编码、假定分类编码等不同分类编码规则未经过系统培训很难掌握[5,6]。医师因未掌握ICD编码规则，通常只能调用编码库的诊断名称进行编码，导致上传ICD编码正确率不高。

主要诊断选择和ICD编码工作经由具有编码资质的专业编码员审核是提高ICD编码正确率的关键[7,8]。编码员是ICD编码工作的主要负责人员，编码员的业务素质是上传编码正确率的决定性因素。当前，大多数编码员由医技人员或非医学专业人员改行组成，并未经过正规系统化培训，ICD编码专业素质水平不高。由于部分人员缺乏医学知识，编码的对照主观性较大，影响编码的准确性。同时，由于医保费用结算是总额预付制，编码上传的质量不影响医保定点医院的自身利益，医院对ICD编码上传质量重视程度不高，在一定程度上影响了上传ICD编码的正确率[9]。

经调查研究发现，不同医保定点医院使用的ICD编码库有所不同，同时编码库中的编码细目也不统一，个别医院对编码库的更新不及时，这些信息系统方面存在的不足导致上传至医保管理部门的ICD编码规范化程度不高。

3 医保定点医院ICD编码上传规范化改进措施

通过ICD编码上传规范化“紧急-重要”矩阵可以发现，医保定点医院在工作流程、人员配备和信息系统方面存在不同的风险点，国内研究者关于黑龙江、广西等医保定点医院ICD编码上传规范化的研究也证实普遍存在编码员专业技能欠缺、编码员审核病案不仔细等问题[10]，也基本印证了本研究识别的医保定点医院上传ICD编码错误率高的关键风险点，因此，需要针对风险点的不同类别从工作流程、人员培训和信息系统改善方面进行改进，提高医保定点医院ICD编码上传的规范性。

3.1 建立编码管理制度，完善编码上传工作流程

严谨科学的工作流程能够提高医院上传ICD编码的质量，定点医院应建立编码管理制度，完善编码上传工作流程，充分发挥编码员的作用[11]。首先，要明确ICD编码工作主要由编码员完成，增强编码员工作过程中的责任心。编码员要通读患者病案，审核主要诊断，若主要诊断选择正确，选择与主要诊断匹配ICD编码，完成ICD编码上传工作；若主要诊断选择错误，与临床医师沟通并重新确认主要诊断，及时完成编码上传工作。编码员在编码的过程中要认真阅读病案资料，仔细查阅手术记录、病程记录和病理报告等相关记录，保证病案首页信息准确。其次，建立编码员互查小组，实行编码员编码工作互查。编码员相互间随机检查上月上传的ICD编码，若对编码有异议，则小组内共同讨论以确定准确编码，对互查发现的问题进行集中讲解，促进编码水平不断提高。再次，编码员与医师间建立沟通机制。编码员与医师的充分沟通能有效提高编码的准确性，编码员在编码工作中常会在疾病种类、疾病性质、手术术式等方面遇到理解困难，及时与医师沟通，能够解决编码过程中的理解疑问，提高编码准确性[12,13]。同时，能够将病案中发现的书写不规范等问题及时反馈给医师，提高其疾病诊断书写的规范性。

3.2 完善编码培训制度，提高编码员和医师编码知识水平

高业务素质的编码员需要进行长期培养，编码员需加强医学及专业知识的继续教育以不断提高自身素质[14]。编码员可以通过向临床医师求教、自学等方式丰富医学知识。医保定点医院应安排编码员定期参加国内ICD编码知识学习和培训。在院内或科内组织以病案管理岗位职责及相关法律法规、国际疾病分类知识、手术操作分类知识等内容为中心的培训，并将编码正确率纳入编码员的个人绩效考核。

临床医师由于未接受过ICD 编码知识的系统性学习和培训,对ICD分类基本原则的了解不够充分，一定程度上制约着ICD编码的质量[15]。医保定点医院应面向全院临床医师普及ICD编码知识，讲解病案首页填写规范、ICD分类知识，掌握ICD编码对病案首页填写规范的具体要求，丰富ICD分类知识，更好地支持ICD编码工作进行，从而保障ICD 编码上传的规范化。

3.3 建立统一的ICD编码数据库，保证上传编码的准确性

采用标准的、统一的ICD-10数据库是保证ICD编码上传质量的基础[16]。医保管理部门和医保定点医院应加强沟通，采用适应我国临床实际需要的疾病诊断名称的统一ICD编码，进一步推进信息系统的标准化和规范化建设，为医保定点医院ICD编码上传的规范化工作奠定基础，做好医保基金支出的有效控制。

医保定点医院要安排专人负责ICD编码库的及时维护更新，做好医院库与标准库的连接转换工作。建立疑难编码讨论制度，对于院内码的添加或停用，必须由编码人员共同讨论决定。

3.4 医保局加强上传编码质量监管，提高医院对编码工作的重视程度

医保管理部门应组织编码专业人员定期检查医保定点医院病案的主要诊断选择和上传ICD编码质量，及时将检查中发现的问题反馈给医院管理部门，督促医保定点医院的管理者提高对上传ICD编码质量的重视程度，并将上传ICD编码的质量作为考核指标纳入对医院的年度考核，奖优罚劣，不断促进ICD编码上传工作的规范化。