床旁B超定位在新生儿PICC尖端位置的临床研究

庄婷婷，王艳，张妙萍

（陆丰市人民医院 新生儿科，广东 汕尾 516500）

0 引言

经外周静脉置入PICC管是由外周静脉插入导管尖端位置在腔静脉的静脉通路建立技术之一，在临床应用中因其留置时间长，可以减少刺激性药物对静脉内膜的损伤，提高治疗安全性[1]，减轻患者痛苦，护理人员即可完成操作等优势，应用范围越来越广。在新生儿科临床治疗中PICC技术的应用已成为早产儿尤其是极低体重儿救治的重要技术之一[2]。在实际应用中PICC管末端位置的正确性对于应用效果是否理想有至关重要的作用，末端位置过短或过深都会增加化学性静脉炎发生风险，甚至会引起心率失常等并发症，影响治疗效果[3]。现在认为床旁B超定位技术是最实用、简便且性质有效的方式，可有效提高PICC末端定位准确性，缩短成功穿刺时间[4]。本文选取60例行PICC的新生儿为研究对象，旨在进一步探究床旁B超定位技术在新生儿PICC尖端位置的准确性和置管时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料。从本院2019年1月至2021年2月收治的经外周置入中心静脉导管（PICC）新生儿中选取60例，按照随机数字原则将其分成观察组与对照组，平均各30例。纳入标准：①需长时间静脉输入高渗性营养药物；②需建立血管通道的患儿；③29～39周的新生儿，体重1.1～4.0 kg；④家属签署知情同意书。排除标准：①穿刺部位损伤或感染；②全身血管条件太差，缺乏合适穿刺血管；③严重出血性疾病；④预穿刺侧有外伤史或手术史。

1.2 方法。仪器：采用科曼心电多普勒超声检测仪U8B，新生儿电子相控阵扇扫探头，频率1.8～2.5 MHz；线阵探头，频率8～11 MHz。

1.2.1 对照组：置管护士为2名经过培训并考核合格的新生儿PICC专科护士，熟练掌握操作技术。患儿平放在红外线辐射台上，心电、呼吸、血氧饱和度监测，测量穿刺点到右侧胸锁关节距离加0.5～1 cm[5]，操作过程严格遵循无菌技术原则，穿刺成功后导管口接正压接头，用生理盐水冲封管后进行妥善固定处理，完全结束穿刺操作后，进行床边X线检查，确定PICC导管末端位置。

1.2.2 观察组：观察组在此基础上，完成穿刺后，导管长度至预设位置时，采取敷料加压固定处理，进行床边实时超声定位，探头使用无菌探头套。

方法一：探头纵放在右侧胸骨旁第2～3肋间显示出主动脉弓长轴及上腔静脉短轴，探头顺时针旋转15°后略右上翘，显示上腔静脉长轴及上腔静脉右心房入口，寻找导管内等号样影像结构，导管尖端在上腔静脉的中下1/3或下腔静脉内，右心房未见导管来确定导管位置[6]。

方法二：是通过导管团注生理盐水[7]，观察上腔静脉及右心房口是否有云雾样回声，将超声探头置于患儿剑突下方或心尖部，PICC导管连接10 mL注射器进行脉冲式冲管进行判断：①心房口即刻可见微小泡影漂向心房内，停止冲管，泡影消失，说明导管路径正确；②心房内未见微小泡影，将超声探头置于患儿颈内静脉处，同时进行脉冲式冲管，颈内静脉可见有微小泡影，停止冲管，泡影消失，说明导管异位至颈内静脉；③心房内有强回声光斑，同时进行脉冲式冲管可见光斑处有大量泡影涌出并快速漂移至心室，提示导管置入过深异位至右心房。发现导管异位后即刻予以调整并再次行超声检查，心房口可见微小水泡影，说明导管路径正确。

在临床应用中，导管末端位置错误，通过性质、原因分析后，马上做出调整，其后再次利用床旁B超技术确定导管位置是否正确。如果患儿存在PICC管送管困难现象，在B超引导下，对患儿体位及导管送入方法进行调整，将导管末端放置于理想位置，既节省了人力、时间和精力，又减少了患儿的痛苦和导管相关性感染的几率，这在危重患儿的护理中尤为重要[8]。

1.3 观察指标。对两组患儿PICC导管位置判断正确率、成功置管时间情况进行比较。

1.4 统计学分析。利用SPSS 20.0软件行统计学分析，正态分布的计量资料用标准差（±s）表示，用独立样本t检验；非正态分布计量资料用中位数M（Q1，Q3）表示，用秩和检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用校正χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较一般资料。观察组男性20例（66.7%），而对照组男性患儿17例（56.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿的出生胎龄35.22（32.89，36.57）周，对照组患儿的出生胎龄35.00（32.40，36.90）周。观察组患儿的出生体重为（2223.67±522.95）g，对照组患儿的出生体重为（2187.67±546.10）g。两组患儿的出生胎龄和出生体重比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿的基本情况比较

2.2 两组患儿PICC尖端位置判断正确率及成功置管时间的比较。观察组患儿PICC尖端位置判断正确率93.33%，对照组为70.00%，观察组的PICC尖端的准确性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患儿PICC成功置管时间为（30.57±4.67）分，对照组为（37.13±6.48）分，观察组的成功置管时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

20世纪90年代后期PICC从美国引入我国后，目前已做为静脉补液通道在早产儿、低出生体重儿、新生儿重症监护病房（NICU）的治疗中发挥着不可替代的作用，既往有研究证实，当导管尖端位置位于非中心静脉部位时，局部静脉炎、血栓及导管堵塞等并发症的发生率明显增高，因此，导管尖端精确的定位至关重要[9]。X线具有辐射性，新生儿是特殊人群，处于敏感时期，常规X线检查在新生儿期的应用受到限制，而超声检查是胎儿期的首选检查方法，在临床应用是安全的，在新生儿期超声检查也是绝对安全无辐射。

近几年来，医务人员逐渐将超声技术应用于深静脉置管术中，使用超声探头置于患儿剑突处及心尖部，监测患儿右心房及上、下腔静脉是否存在导管，PICC专科护士资质培训内容也含有超声基础知识[10]，在严格测量的基础上将超声技术应用于PICC导管头端位置的初步筛查，利用对患儿血管无刺激作用的生理盐水进行冲管，观察超声仪图像的动态变化，对发现异位的患儿立即予以调整后再次行超声扫描筛查，超声判断与X线符合率为98.8%，方便、快捷、无创，减少操作者工作量，避免再次开启无菌敷料包而导致费用增加，同时减少患儿二次摄片遭受辐射污染的次数、降低置管成本，避免医疗资源浪费。新生儿对PICC穿刺依从性低，置管过程中常以哭闹、身体扭动进行反抗，不能很好的配合操作者，使置管过程中，增加了送管难度及导管异位的发生率。据文献报道，PICC异位率为6.92%～10.60%[11]，新生儿外周静脉纤细，不易通过目视及触摸来选择理想的外周静脉穿刺，早产儿就更加难以通过常规的办法选取理想的外周静脉，彩色多普勒超声可显示外周血管的解剖结构及血流情况，通过彩超引导可快速准确地选择充盈无静脉窦的理想外周静脉进行穿刺，同时还能增强操作护士的信心，提高技术水平[12]。

在PICC置管和使用过程中，床旁超声能够为医护人员提供准确、清晰的信息反馈，在新生儿体位及肢体发生改变后，可将影像的动态变化情况呈现出来[13]，X线定位存在图片上传及检查报告的滞后性，无法随时调整导管位置，有文献报道，PICC导管调整的最佳时机为置管后2h内[14]，本研究中观察组患儿PICC置管位置判断正确率93.33%明显高于对照组70.00%，差异（P＜0.05）有统计学意义；成功置管时间比较，观察组明显短于对照组，差异（P＜0.05）有统计学意义。

综上所述，床旁B超定位下PICC尖端位置方法准确性高[15]，发现异位及时调整，缩短置管定位时间，操作简便且无放射性，避免患儿多次暴露于X线辐射，值得应用于新生儿PICC中。