神经内窥镜下微创手术治疗脑出血的效果研究

陈伟峰

（解放军联勤保障部队第九二四医院，广西 桂林 541002）

0 引言

高血压脑出血具有病死率高、致残率高、病情重、变化快、发病急等特点，是非创伤性颅内出血的最常见病因，其中最为多发的是幕上出血[1]。手术治疗是临床首选手段，以往传统小骨窗开颅手术只能清除部分血肿块，虽然手术创伤较小，可术后还需要将尿激酶液化注入血肿腔，抽吸血肿[2]。而微创手术具有恢复快、时间短、创伤小等优点，在血管畸形、颅内肿瘤的治疗已被广泛应用，神经内镜下能够避免或减少损伤重要血管、功能区，有助于精确操作，照明条件好、手术视野大，为治疗高血压脑出血提供了新途径，能够快速清除颅内血肿。本次研究，对高血压脑出血患者使用神经内窥下微创手术治疗，探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年7月至2020年7月行手术治疗的高血压出血患者164例，按术式不同分为两组，对照组82例，男47例，女35例，年龄36～73岁，平均（54.7±13.0）岁，平均格拉斯哥昏迷（GCS）评分（6.4±0.8）分，平均血肿量（50.5±3.2） mL，平均高血压病史（7.4±0.8）年。研究组82例，男50例，女32例，年龄35～75岁，平均（55.0±12.8）岁，平均GCS评分（6.1±0.7）分，平均血肿量（52.4±3.7） mL，平均高血压病史（8.3±1.1）年。两组患者一般资料对比（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。两组患者均保持气道通畅，行气管插管，降低颅内压，快速静脉滴注甘露醇，行锁骨下穿刺建立静脉通道。按照手术不同分别给予患者手术治疗，术毕6 h后复查头颅CT。

对照组行小骨窗开颅显微手术。作马蹄形切口或直形切口，选择在血肿距离头皮最近处，注意避开重要大血管、脑功能区，脑穿刺针穿刺抽吸血肿，脑皮质切开后调整显微镜方向，对血肿进行清除，放置引流管，止血，关颅。常规6 h镇痛镇静，控制血压在110～130 mmHg，术后保持肌松麻醉状态。

研究组行神经内窥镜下微创手术。患者行CT检查后，对血肿量进行详细计算，采用神经内镜、监视系统、手术器械，行神经内窥镜下脑内血肿微创清除术，根据头颅CT定位，穿刺点通常选择非功能区，对穿刺深度、角度、部位进行测量。患者取仰卧位，做一直切口，长度为2.5 cm，直径2.0 cm骨瓣用铣刀铣下，放射性切开硬膜，此前需先悬吊并电凝硬膜，脑组织进行电凝，注意皮层血管要小心避开，神经内窥镜导引器从设计的角度、方向置入，在血肿内留置透明外套管，内镜直视下，双极电凝、吸引器配合，对脑内血肿进行清除，内镜直视下，血肿腔壁止血，覆盖止血纱布，引流管根据止血情况决定是否留置，手术完毕后，透明套筒退出，复位骨瓣，硬膜缝合，透皮逐层缝合，常规6 h镇痛镇静。

1.3 观察指标。①比较两组ADL、MMES、NIHSS评分变化情况。对两组患者日常生活能力、认知能力、神经功能受损情况分别采用日常生活活动能力（ADL）、简易精神状态量表（MMES）、卒中量表评分（NIHSS）手术前、术后1个月、术后3个月各评价1次。其中，ADL评分分值0～100分，0～30分：重度依赖，35～60分：中度依赖，65～85分：轻度依赖，90～100分：独立，患者生活能力越好，评分越高。MMES评分分值0～30分，认知功能障碍：＜27分，正常：27～30分，认知功能越好，评分越高。NIHSS评分分值0～42分，神经功能受损越严重，评分越高。②比较两组住院总时间、ICU时间、血肿清除率、手术出血量、手术时间。

1.4 统计学分析。数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数进行χ2（%）检验，计量进行t检测（±s）检验，P＜0.05提示有显著差异。

2 结果

2.1 两组ADL、MMES、NIHSS评分对比。研究组术后1个月、3个月的ADL评分、MMES评分均高于对照组，NIHSS评分低于对照组，具体见表1。

表1 两组ADL、MMES、NIHSS评分对比（±s）

表1 两组ADL、MMES、NIHSS评分对比（±s）

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2.2 两组住院总时间、ICU时间、血肿清除率、手术出血量、手术时间对比。研究组住院总时间、ICU时间、手术出血量、手术时间均低于对照组，血肿清除率高于对照组（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组住院总时间、ICU时间、血肿清除率、手术出血量、手术时间对比（±s）

表2 两组住院总时间、ICU时间、血肿清除率、手术出血量、手术时间对比（±s）

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3 讨论

由于病理生理变化，高血压出血后会继发性和原发性损害脑细胞。血细胞崩或脑细胞损伤释放的物质导致功能障碍、脑细胞水肿是继发性损害的主要表现；血肿导致的占位效应是原发性损害的主要体现，会形成颅内高压，造成脑组织受压，甚至可能还会引发脑疝，对患者的生命安全产生严重威胁。早期手术治疗可最大程度挽救患者的生命，减轻继发性损害，降低颅内压，缓解占位效应，尽早清除脑内血肿，可早期手术治疗无法完全保障患者的预后。由于血肿是否及时有效清除、是否有无再出血、意识水平、发病时年龄等因素与患者的预后存在紧密关联，是多种因素作用的结果[3]。因此，需要探讨一种更为具有治疗优势的方法。

目前常规手术治疗有小骨窗开颅显微手术、椎颅碎吸术、钻孔引流术、骨瓣开颅血肿清除术等。其中，小骨窗开颅显微手术普遍应用于高血压基底节区脑出血患者，因其手术具备了穿刺血肿引流术、骨瓣开颅血肿清除术的优势，但显微手术光线的不足，术野暴露较差，在寻找出血点时，肉眼很难轻易发现，随着脑内深部，光线也会越来越差，非常容易导致残余血肿遗留，加上手术时间较长，脑组织暴露时间较长，手术创伤大，止血不确切，增加术后发生并发症的风险，不利于患者的预后[4]。颅内血肿清除术，微创手术输液清晰，内在光源，对处理出血、清除血肿有着很大帮助，术中观察病灶也可从多角度进行，同时具有很好的深部宽大视野，深部血肿死角、结构都能更好的进行观察和暴露，有利于迅速止血、快速清除血肿，血肿清除效率、手术效率得到极大提高[5]。

本次显示，两组术后生活能力、认知功能、神经功能均有所改善，且研究组改善效果更好，研究组术后1个月、3个月的ADL评分、MMES评分更高，NIHSS评分更低。表明神经内窥镜下微创手术效果更佳，分析原因可能是神经内镜工作通道小，术野清晰宽大，对脑组织的牵拉程度较低，避免了过度牵拉，手术操作在极小的创伤下即可完成，医源性损伤风险最大程度降低，对患者的认知功能、神经功能起到更好的保护作用，更好的改善患者的生存质量[6]。