空管安全信息管理工作之我见

□ 民航河北空管分局 高 恩/文

安全是民航系统永远追求的目标，也是民航系统运行的基础。安全信息为管理者和决策者精准地把控生产运行状况，对安全工作策略的制定和安全管理工作进行适当的调整提供了参考依据。安全信息作为信息管理的重要组成部分，安全信息管理是各单位实施安全管理的基础。通过对航空安全信息的收集、筛选、分类、汇总从而进行相应的分析，进而能够及时地发现运行中的安全隐患，制定出相应的防控措施，预防民用航空不安全事件的发生。在我国的民航运输体系中，空管部门发挥着重要的作用。因此研究空管运行中安全信息管理对整个民航系统的安全运行具有非常重要的意义。

空管系统安全信息管理的现状

空管系统由于其特殊性在整个民航运输中有着非常重要的作用，自2009年开始，中国民航全面推行安全管理体系（SMS）。SMS体系是以危险源识别为基础、风险管理为核心的安全管理机制体系。SMS体系的高效运行是基于数据驱动的，而这些数据来源于空管单位安全信息的上报、筛选处理。通过对上报的信息进行汇总分析，进而针对薄弱环节采取相应的改进措施，从而提高整个系统的安全管理水平。但是目前的空管系统安全信息管理中存在着一些不足，值得我们进行分析和讨论。

（一）安全信息报送流程需要优化

目前，全国各地的空管分局（站）是空管系统运行的基本单元，以笔者所在的空管单位为例，安全信息报送通报流程通常是四级机制，如图1所示：

图1：安全信息报送流程

根据图1所示，不安全事件发生后通常事发单位先将事件信息首先报告飞行服务室，由飞行服务室将该事件先在分局内部进行报送，分局内部报送结束后再向上级进行相应的报告。报送的中间环节过多，容易导致流程繁琐，如果其中某个环节出现延误，不利于重要信息和实效性较强的信息的及时上报，影响报送的效率。

（二）安全信息报告质量需要提高

不安全事件信息发生后，有时事发单位为了避免迟报，在事件信息没有掌握全面的情况下往往急于将事件信息先行向相关部门通报。由于事件刚刚发生，事件的具体细节通常掌握的不是很完整。并且进行信息通报时关键的时间、地点、主体、起因、经过，结果等六个主要的要素时常会有所缺失，有时甚至会出现前后不一致相互矛盾的现象。因为事件初始报告的信息质量不是很高，给后面单位信息的上报工作带来很大的难度。

（三）安全信息报送不规范

民航局对于安全信息报送出台了相应的规范性文件，比如《民用航空安全信息管理规定》，《事件信息处理和填报规范》，《事件样例》等一系列文件，指导安全信息报送工作。但是由于报送人员对文件精神掌握得不是很牢靠，没有经过系统的安全信息培训，上报安全信息时往往存在漏报关键数据，晚于规定上报时限上报，或者不属于事件上报条例规定内容而上报的现象，甚至漏报现象，给后期的安全信息管理工作带来种种不便。

（四）安全信息上报重视程度不够

目前安全信息报送工作中存在的突出问题是谎报相关事实，甚至是瞒报现象。如2019年底某空管局通讯网络中心瞒报事件，2019年某管制中心区域管制室小于间隔瞒报事件。出现这种现象的原因通常是由于每一年度各空管单位都有相应的安全指标，管理者有时为了不突破制定的安全指标，在出现不正常情况时往往采用内部通报，或者对事件关键信息内容进行修改，而弱化事件性质等方式。一起不安全事件的发生，尽管责任方有轻有重，有主有次，通常都是由多方面因素综合引起的。相关单位出于隐瞒自身责任的目的而把安全信息隐瞒或者截留下来。怕上级单位追究后果，怕承担责任，是出现瞒报现象的主要原因。存在侥幸心理，主观认为小范围把事件控制住，就能控制住该事件的进一步传播。归根到底是对安全信息的重视程度不够。

（五）安全信息分析汇总机制需加强

在安全信息管理工作中，目前相关的业务科室仅仅停留在信息的收集和通报阶段，信息收集和上报后，通常情况下没有对该事件进行深入地整理和分析，没有形成专门的事件案例数据库，进而不能从众多的不安全信息中归纳和总结出目前工作中潜在的安全隐患，进而制定出相应的防控措施。并且往往只是重视信息的纵向通报，缺少兄弟单位之间的横向沟通，导致只重视单一事件的通报，而缺乏信息之间的相互整合。

改进空管安全信息工作的一些思考

针对以上的分析，结合工作运行实际，笔者对目前空管安全信息工作有如下的思考：

(一) 优化空管安全信息上报流程，确保安全信息传递及时、准确、畅通

根据信息传递的规律，信息在传递的过程中如果经过的部门或者环节过多，信息内容可能会有一定程度的改变，并且相关的信息内容经过不同的上报者进行报送可能会有不同的理解。所以建议由事发单位直接进行空管安全信息的报送，事发单位对于事件的前因后果有清晰的认识，对事件内容进行直接上报，有利于调查者后期对该事件进行继续跟踪和调查。对于空管安全信息的上报流程进行相应程度的优化，减少不必要的中间环节，有利于提高信息的传递效率。

（二）加强对空管安全信息报送规范的培训和学习

一方面，空管安全信息报送的相关人员应该接受相应的安全信息知识培训，熟悉空管安全信息的上报流程，并且应该通过相应的理论知识考试。另一方面，报送人员要对事故、事故征候，差错，一般差错等相应的事件定义要有清晰的认识，要有高度的敏感性，熟练掌握不同事件对于上报时间的要求，在规定的上报时限内保质保量尽早完成相应报送。同时对于安全信息的处理者提出更高的要求，要对事件保持高度的敏感性，不能存在侥幸心理，杜绝出现瞒报、谎报、迟报、漏报的现象。

（三）重视空管安全信息整理分析汇总

建立健全规范空管系统的安全信息汇总和分析机制，建立本单位的空管不安全事件数据库，将上报的安全信息进行科学分类并进行汇总，实现上报的安全信息由原始、简单的叙事性文本型向数据库型转变。通过量化的数据库格式记录和统计对前期上报的数据进行汇总和整理，方便信息的储存和后期的查阅。

（四）建立健全空管安全信息的管理机制

根据安全信息统一负责，归口管理的管理原则，适时设立相应的业务管理部门，实现对空管安全信息的统一管理和归口管理。同时进一步转变思维模式，由安全信息的传递者向信息的管理者转变。

（五）加强空管安全信息的传递沟通

信息只有流通起来才会实现价值，通过采取多种多样的形式，比如科室例会、班前讲评会、班后讲评会以及科室培训等将典型的空管安全事件样例向班组成员进行通报。通过开展案例分析，对事件进行深入剖析，找出事件发生的原因。进而结合自己的工作实际找出自己的不足，制定出相应的防控措施，防止类似的不安全事件的发生。

（六）完善监督检查机制

完善现行的监督和检查机制，通过开展相应的检查，找出运行当中存在的漏洞，制定出相应的防控措施。加强监督检查队伍的建设和业务培训，提高检查人员自身的素质，通过检查能真正的发现运行当中的问题，而不是流于形式。转变检查的方式和改变检查的手段，从定期检查到常态检查、从表面检查到深入检查，从事后调查转变到事前预防。防患于未然，提前找出潜在的隐患。要把安全检查工作作为安全管理工作的一个重要环节，通过相应的检查来服务安全生产，将安全意识从被动转为主动。

（七）转变安全管理理念，持续推进自愿报告制度

不安全事件发生后，有相应的惩罚措施是必要的，但是惩罚不是目的，找出潜在的隐患，制定出相应的防控措施，避免类似事件的再次发生才是关键。建议在以后的空管运行中要以日常的隐患治理为主，后期惩罚为辅。在日常的空管运行工作中积极推进无后果违章的自愿报告制度，对于那些没有造成后果的违章行为鼓励当事人自愿进行主动上报，管理者对这些情况不进行惩罚。通过自愿报告制度的建立，收集对安全运行有用的信息，并且进行相应的分类、分析和汇总，同时在整个行业内进行信息共享，使其他单位能吸取事件的教训，避免类似事件的重复发生。从制度，思想和文化教育等方面入手，从根本上发挥这项制度的作用，在整个系统中形成敢于上报、勇于上报、积极上报的风尚，改变瞒报、迟报等陋习。

空管安全工作是一项只有起点没有终点的艰巨工作，但安全工作有着可以遵循的客观规律，只有掌握了相应的规律，创造提高安全裕度的条件和环境，就会多一份安全的把握，促使安全周期的不断延长，从而实现整个民航系统的持续安全运行。