亚低温血液净化技术在心脏瓣膜病术后休克中的应用

庄 严

（佳木斯市中心医院心脏血管外科，黑龙江 佳木斯 154002）

休克（shock）是心脏瓣膜病术后最严重且常见的并发症，多数为心源性休克，是因为患者心脏泵功能衰竭，导致严重氧供失衡，从而迅速发展为多器官功能障碍综合征，死亡率极高[1，2]。临床上对心脏瓣膜病术后休克的患者多应用大量儿茶酚胺治疗，但是疗效有限，需要采用血液净化技术纠正患者的氧供需失衡。当前血液净化技术治疗一般采用常温模式进行，但是随着临床医学的发展，越来越多的学者推荐在血液净化期间对血滤机进行亚低温处理，能够改善患者复苏后心功能不全现象，并减少患者心肌损伤程度，为了切实证明亚低温血液净化技术对心脏瓣膜病术后休克患者的有效性。本研究选取我院2015 年12 月-2020 年12 月收治的60 例心脏瓣膜病术后休克患者作为研究对象，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取佳木斯市中心医院2015 年12月-2020 年12 月收治的心脏瓣膜病术后休克患者60 例作为研究对象，应用随机数字分组法将所有患者分为常温组和亚低温组，每组30 例。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意知情并签署同意书。纳入标准：①所有患者符合心脏瓣膜病诊断标准；②符合持续血液净化治疗指征[3]；③手术治疗后出现休克现象；④行大量儿茶酚胺药物治疗无效。排除标准：①体温调节功能异常者；②合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者；③不能配合研究者。两组性别、年龄、BMI 及手术类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n，）

表1 两组患者一般资料比较（n，）

1.2 方法 应用德国贝朗Diapact CRRT 的血液净化系统进行血液净化治疗，贝朗空心纤维透析器过滤。将治疗模式设置为血液滤过，交换总量为15～30 L/d，超滤量为3000 ml/h，血流量为100～150 ml/min，设置治疗时间12 h/d。常温组患者在血液净化过程中进行血滤机加温处理，确保肛温在36.0 ℃～37.3 ℃。亚低温组患者在血液净化过程中进行血滤机亚低温处理，在诱导期应用深静脉导管注入4 ℃的0.9%30 ml 氯化钠溶液，将降温速度控制在0.5～1.0 ℃/h，控制肛温在33 ℃，在维持期利用冰毯来控制患者体温，温度控制在33 ℃，持续24 h，每小时对患者进行1 次肛温测量，复温期停止使用冰毯，进行自然复温。

1.3 观察指标 比较两组患者死亡率、CBP 时间、机械通气时间和ICU 住院时间，两组治疗前、治疗后第1、3 天的CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 指标、MODS 评分和APACHE 评分。MODS 评分主要包含神经系统、血液、心血管、肝脏、肾脏和呼吸6 项指标，分数代表患者的病死率[4]。APACHE 评分是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分，包括34 项生理学参数，选择本组参数的最差值进行评分，每项参数的分值0～4 分，各项分值之和即为APS，范围0～128 分[5]；观察两组患者在血液净化过程中出现的并发症发生情况，包括心律失常、感染、凝血功能异常。

1.4 统计学方法 本研究数据采取统计学软件SPSS 23.0 进行数据分析，计数资料以（n）和（%）表示，进行χ2检验。符合正态分布的计量资料使用（）表示，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复情况与死亡率比较 亚低温组患者的死亡率、CBP 时间、机械通气时间和ICU 住院时间低于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组恢复情况与死亡率比较[n（%），]

表2 两组恢复情况与死亡率比较[n（%），]

2.2 两组临床指标比较 治疗后第1 天，亚低温组SvO2、CVP、MAP 优于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组CI、Lac、PAWP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第3 天亚低温组CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 优于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床指标比较（）

表3 两组临床指标比较（）

表3 （续）

2.3 两组MODS 评分与APACHE 评分比较 治疗后第1 天，亚低温组APACHE 评分低于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组MODS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第3 天，亚低温组MODS 评分与APACHE 评分低于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组MODS 评分与APACHE 评分对比分析（，分）

表4 两组MODS 评分与APACHE 评分对比分析（，分）

2.4 两组并发症发生率比较 常温组并发症发生率高于亚低温组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率比较（n，%）

3 讨论

最早应用血液净化技术治疗的疾病是急性肾功能衰竭。随着临床医学的发展，研究者发现应用血液净化技术能够降低心血管术后肾功能不全患者的死亡率，并保护患者肾脏功能[6]。利用血液净化技术能够滤除患者体内大量的水溶性代谢废物和大量水分，减少心脏负荷，促进患者心功能恢复。因此，血液净化技术在心脏手术之后的ICU 住院时期得到了广泛应用，能够积极恢复心脏瓣膜病术后伴休克患者的神功能，从而保护肺部、肝脏和心功能。治疗后会降低尿素氮、肌酐水平，增加尿量，从而提高患者的治疗效果。研究表明[7，8]，人的体温每降低1 ℃，基础代谢就会减少13%，表明亚低温状态能够减少基础代谢，从而减少危重症患者的心脏负荷。另有研究发现[9]，亚低温能够延缓急性肺损伤肺泡内部的肺泡表面活性蛋白，降低肺损伤，而且能够减缓心肌缺血时三磷酸腺苷消耗速度，降低心肌耗氧量，减轻具有破坏作用的或氧化杀伤，抑制心肌细胞缺血之后白细胞黏附聚集的胶质细胞活化，并阻断心肌缺血之后的炎症反应，从而降低灌注所导致的心肌损伤情况。因此有学者推荐在血液净化技术应用过程中是一个亚低温治疗，具有良好效果[10]。

本研究结果表明，亚低温组患者的死亡率、CBP时间、机械通气时间和ICU 住院时间低于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与亚低温能够降低全身氧耗，减轻炎症因子造成的组织器官损害，改善患者的氧供需失调现象，改善了患者的临床预后有关；治疗后第1 天，亚低温组SvO2、CVP、MAP 优于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后第3天亚低温组CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 优于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为常温血液净化治疗并没有明显改善患者的心脏功能与血流动力学指标，而应用亚低温治疗能够更有利于患者心脏血液供应，促进心肌功能恢复，减少恶性心律失常的发生，从而促进患者血流动力学指标与心脏功能恢复。相关研究显示[11-13]，应用亚低温治疗心脏瓣膜病休克患者，能够更好的净化血液中心脏抑制因子与炎性因子，改善患者各类因子与代谢物情况，恢复心脏功能，本研究结果与上述研究一致。治疗后第1 天亚低温组APACHE 评分低于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后第3 天，亚低温组MODS 评分与APACHE 评分低于常温组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与亚低温处理能够改善患者氧合作用，降低组织氧耗有关，从而维持各个器官正常运转。研究显示[14]，对重症监护室低心排出量综合征患者应用亚低温血液净化，维持肛温在33 ℃，可以明显恢复患者的神经功能，并清除溶质和水，调整液体平衡。本研究中常温组并发症发生率为33.33%，高于亚低温组的10.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明应用亚低温处理后能够提升患者的治疗安全性。尽管如此，在并发症的预防中还需要及时观察患者的实际情况，如果出现异常要进行对症处理，有效避免并发症的发生[15]。

综上所述，对心脏瓣膜病术后休克患者在血液净化期间对血滤机进行亚低温处理能够减少住院时间和死亡率、改善患者循环功能、减少并发症的发生、促进患者恢复，值得临床应用。