低能量剥脱性二氧化碳点阵激光治疗儿童早期增生性瘢痕的疗效研究

马倩玉，元泰皓，陈宗安，谢春晖，夏玲玲，王文波，武晓莉*

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科，上海，200011；2.吉林大学第一医院烧伤外科，长春，吉林 130021）

增生性瘢痕是一种良性的皮肤纤维增生性疾病，其主要病因包括外伤、手术、烧烫伤、皮肤穿刺、疫苗注射以及皮肤感染等[1]。增生性瘢痕是创面在愈合过程中发生异常的结果，主要表现为高出皮面的、局限于原损伤部位的坚硬瘢痕，表面充血，呈粉红色至紫色不等，可伴有疼痛及瘙痒症状[2]。除影响美观外，增生性瘢痕还与挛缩密切相关，从而可导致局部功能障碍，对日常生活造成严重影响[3]。作为一种重要的非手术治疗方法，激光目前已广泛应用于增生性瘢痕的治疗，其中剥脱性二氧化碳点阵激光被认为对增生性瘢痕具有显著疗效，能够较好地改善患者的临床症状以及预后[4]。然而目前针对剥脱性二氧化碳点阵激光的研究大多是基于成人患者完成的，儿童作为另一重要的患者群体，在治疗方面与成人具有一定的差异性，激光治疗所致的疼痛以及儿童的不配合极大地限制了剥脱性二氧化碳点阵激光在儿童患者中的应用。为解决这一问题，我们提出了低能量剥脱性二氧化碳点阵激光早期治疗儿童增生性瘢痕的方案，为探究这一治疗方案的有效性和安全性，我们设计了一项单中心、前瞻性、随机、自身对照试验，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究共纳入15例增生性瘢痕患者，年龄1-8岁，平均年龄2.14岁，其中男性10例，女性5例。

入选标准：①患者年龄<12岁；②由至少三名临床医师明确诊断为增生性瘢痕；③伤后不超过6个月；④皮肤类型为Fitzpatrick III/IV型；⑤未进行过瘢痕激素注射、激光、手术、放疗等治疗。

排除标准：①瘢痕疙瘩患者；②患有严重皮肤疾病者；③患有控制不佳的全身性系统疾病者。

1.2 研究设计

本研究为一项单中心、前瞻性、随机、自身对照试验，纳入研究的患者为2019年3月至2020年1月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科，且符合入选标准的患者。本研究通过医院伦理委员会审核，且所有患者在入组前均已告知其监护人本项临床研究相关事宜并签署知情同意书。

本研究采用自身对照，将原增生性瘢痕平均分为三部分，分别标注为“A”、“B”及“C”，其中位于纵行瘢痕上端或横行瘢痕右端者为“A”，位于纵行瘢痕下端或横行瘢痕左端者为“C”，位于中间者为“B”。在患者入组后，由计算机程序随机将“A”段及“C”段分配为治疗组和对照组，治疗组采用低能量剥脱性二氧化碳点阵激光治疗每月1次，共进行3次。为避免治疗组的干预措施对对照组产生影响，设置“B”段作为过渡段，对照组及B段不进行任何干预处理。本研究所采用盲法为研究者盲，计算机随机分组完成后，分组情况数据由统一的数据管理者保存，在第一次治疗开始前启封，并由同一临床医师进行治疗，研究者不参与治疗过程且不了解具体随机化分组情况。

激光治疗方法

在进行激光治疗前，患者需提前对激光治疗区域进行清洁处理，在每次激光前均由临床医师拍摄照片，所有照片均由同一单反数码相机拍摄，快门速度、光圈及感光度等参数均为统一设置。待照片拍摄完成后，所有患者由进行治疗的临床医师涂抹复方利多卡因乳膏（北京紫光）进行表面麻醉，涂抹后外用保鲜膜封闭处理，待复方利多卡因乳膏作用30分钟后进行激光治疗。激光设备采用尖峰二氧化碳超脉冲激光（以色列飞顿医疗激光公司），选用Pixel 7×7手具，能量30mj/pixel，低能量模式。激光治疗后用冰袋对治疗部位进行冷敷30分钟，治疗后外用新悦然生物抗菌凝胶3-4次/日，治疗区域在术后1周内避免接触水，治疗期间严格防晒。激光治疗为每月1次，共连续进行3次，并在治疗结束后3个月和6个月分别进行随访并拍摄照片。所有随访均通过门诊复诊进行。

评估方法及观察指标

本研究的主要观察指标为患者及观察者双向瘢痕评估量表（The Patient and Observer Scar Scale,POSAS），由患者及观察者分别填写，共11项，每项分值为1-10分，1分代表正常，10分代表最严重。患者量表包括疼痛、瘙痒、颜色、硬度、厚度及形状6项；观察者量表包括血管化、着色程度、厚度、张力及弹性5项[5]。患者评分由患儿监护人完成，观察者评分由研究者通过评估瘢痕照片完成。POSAS评分在3次治疗前以及治疗后3个月和6个月随访时分别完成。同时为评估儿童对于该项治疗的接受程度，我们采用视觉评估量表（Visual Analogue Scale,VAS）对治疗过程的疼痛程度进行评分。VAS评分采用一条水平的10厘米长的线段，线段最左端标注为0，最右端标注为10，0代表完全没有疼痛，10代表无法忍受的疼痛[6]。评分由患儿监护人在3次治疗完成后通过观察患儿在治疗过程中的反应完成。

1.3 统计分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，统计数据以表示，治疗组与对照组间的比较采用配对t检验，当P<0.05时认为数据具有统计学意义。

2 结果

共15例在上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科接受治疗的儿童增生性瘢痕患者完成了该项研究，其中男性患者10例，女性患者5例，所有患者均为亚洲人，平均年龄2.14±1.96岁，详细患者一般情况统计见表1。

表1 患者一般情况

2.1 患者及观察者双向瘢痕评估量表

治疗结束后6个月时POSAS评分情况见表2。治疗组的POSAS总分显著低于对照组，治疗组为（48.13±8.76）分，对照组为（68.40±8.35）分，p<0.05；患者POSAS总分显示治疗组和对照组之间具有显著差异，治疗组为（20.33±3.84）分，对照组为（32.00±6.89）分，p<0.05；观察者POSAS总分同样显示治疗组和对照组有显著差异，治疗组为（27.80±6.11）分，对照组为（36.40±3.44）分，p<0.05。患者的疼痛、瘙痒、颜色、硬度、厚度以及形状的各项POSAS评分在组间均有统计学差异，且治疗组均显著低于对照组。观察者的着色程度、厚度、张力和弹性的各项POSAS评分在组间均有统计学差异，治疗组同样均显著低于对照组。观察者的血管化评分治疗组与对照组间无显著性差异，p=0.064。

表2 治疗后6个月POSAS评分（）

表2 治疗后6个月POSAS评分（）

2.2 视觉评估量表

VAS评分总体评分范围为1-6分，其中1分2例，2分2例，3分3例，4分3例，5分4例，6分1例；平均评分为3.53±1.50分。

2.3 总体临床疗效

治疗组与对照组相比具有较显著的疗效，典型病例照片见图1。治疗及随访期间无患者出现感染、色素脱失及色素沉着等显著不良反应。

图1 2岁男性患者，烧烫伤后面部增生性瘢痕。A组为对照组，C组为治疗组。a.治疗前；b.3次治疗完成后6个月复诊。

3 讨论

在发达国家，每年有约1亿人口遭受瘢痕的困扰，其中增生性瘢痕作为一种常见的病理性瘢痕，在高加索人种中的发病率高达15%，在亚洲人群中的发病率则更高[7,8]。增生性瘢痕是创伤后组织过度修复的结果，异常的细胞外基质沉积以及成纤维细胞等的活性导致瘢痕组织过度增生，影响患者的外观甚至肢体功能，对日常生活造成严重影响[9]。在增生性瘢痕的治疗过程中，合理适当的早期干预对于患者的预后十分重要，儿童作为增生性瘢痕的重要患者群体，且由于儿童难以配合激光、瘢痕内注射等具有疼痛的治疗，故其治疗方法与成人有着许多的不同之处。在1983年，Castro等首次在文献中提出激光可能是一种治疗增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的有效方法[10]。此后针对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的激光治疗得到了飞速的发展，而剥脱性二氧化碳点阵激光在增生性瘢痕中的应用是一项里程碑式的发现，它能够通过诱导胶原蛋白重塑改善增生性瘢痕的硬度及厚度等临床表现[11]。虽然它不能完全取代外科手术治疗，但它能够极大地减少外科手术的应用，同时改善患者的预后[12]。在成人中，剥脱性二氧化碳点阵激光所采用的能量一般不低于70-125mj[13,14]。在Ying等的一项剥脱性二氧化碳点阵激光治疗增生性瘢痕的研究中，其治疗能量设定为125-175mj[15]。一些儿童增生性瘢痕的激光治疗相关研究中，采用的能量也相对较高。Imran等在一项儿童增生性瘢痕的治疗中采用90-150mj的能量进行治疗[16]。这种高能量的激光治疗往往伴随较重的疼痛感，儿童一般无法耐受，故我们提出采用相对较低的能量30mj来治疗儿童增生性瘢痕，本研究为一项单中心、前瞻性、随机、自身对照试验，主要目的为探究低能量剥脱性二氧化碳点阵激光用于早期儿童增生性瘢痕治疗的疗效及安全性。

本研究的主要观察指标为POSAS评分，同时采用VAS评分评估治疗的疼痛程度。研究结果表明，低能量剥脱性二氧化碳点阵激光对于早期儿童增生性瘢痕具有较为显著的疗效，对临床症状及瘢痕外观具有明显的改善作用，治疗过程的疼痛对儿童而言也相对能够耐受。结果表明该项治疗方法对儿童的接受度较好，同时也能取得令人满意的疗效。治疗后6个月随访的POSAS评分表明，总体的治疗效果是比较明显的，从患者和观察者两个方面来看，治疗组的最终治疗结果都是明显优于对照组的。低能量剥脱性二氧化碳点阵激光能够改善患者自身症状，如疼痛、瘙痒等，同时还能改善瘢痕外观，如厚度、硬度、弹性、张力以及外形等。有研究表明，在儿童的创面愈合早期阶段，炎症细胞的迁移与数量与成人存在着明显的不同，且与儿童的年龄密切相关[17]。这一结果表明儿童皮肤创伤愈合的机制可能与成人存在一定差异，故低能量的二氧化碳激光能够起到治疗作用。值得注意的是，患者的血管化评分在治疗组与对照组间无显著性差异，这可能是由于增生性瘢痕具有一定的自限性，随着时间的进展，瘢痕组织中的增生血管也会逐渐减少。在治疗的疼痛方面，VAS评分结果表明低能量剥脱性二氧化碳点阵激光的疼痛相对较低，适合应用于儿童患者。

然而我们的研究仍然存在一些不足之处。第一，本研究的受试患者总人数较少，为单中心研究，且受试患者均为亚洲人种，在人群种族方面缺乏多样性，日后还需要更大样本的多中心研究来支持这一研究结果；第二，该研究的盲法为研究者盲，患者及其监护人能够具体了解治疗的分组情况，这可能对两组的POSAS评分情况造成影响，从而影响最终的疗效判断；第三，在治疗期间患者使用的保守治疗措施如压迫治疗、外用硅胶制剂等可能会对治疗结果造成影响。

综上所述，虽然激光目前在临床上已广泛应用于增生性瘢痕的治疗，但对于儿童这一特殊群体，成人的治疗方案可能并不完全适用。我们的研究结果表明，低能量剥脱性二氧化碳点阵激光用于早期儿童增生性瘢痕能够较好地改善瘢痕外观，缓解临床症状，且治疗过程更易为儿童所接受，无严重不良反应，安全可靠，值得在临床推广应用。