断掌再植中血管缺损的显微外科修复

段锋彦 董军 高永学

【摘要】目的：研究分析显微外科修复断掌再植中血管缺损的临床价值。方法：2015年12月至2020年12月为本研究年限范围，抽选研究样本共10例断掌再植中血管缺损患者，全部患者均行静脉移植、缩短掌骨直接吻合完成掌弓与近远处动脉、掌背静脉缺损的显微外科修复治疗，分析具体治疗效果。结果：全部10例患者断掌再植均成活，评估上肢部分功能，优7例、良3例。结论：显微外科修复断掌再植中血管缺损临床价值突出，可在各级医疗机构中全面推广应用。

【关键词】断掌再植；血管缺损；显微外科；修复

[中图分类号]R658.1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）13-0050-02

手掌离断伴血管缺损属危重型肢体损伤，患者病情复杂，手掌再植难度较大，对医师操作技术要求较高[1]。显微外科修复是临床修复断掌再植中血管缺损的全新方案，可拓宽断掌再植的适应症，并能够提高血管缺损修复的临床效果[2]。为深入研究分析断掌再植中血管缺损修复的有效方案，本研究总结分析我院患者各项基础性临床资料，分析并系统性研究评估显微外科修复应用的相关问题。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年12月至2020年12月为本研究年限范围，抽选研究样本共10例断掌再植中血管缺损患者，总结分析患者基础性临床资料，男7例、女3例，年龄22～45岁，平均年龄（33.58±2.69）岁，断掌分型为块状型4例、全掌型6例。损伤部位包括左掌5例、右掌5例。完全离断6例、不完全离断4例、掌远部离断7例、掌中部离断3例。动脉缺损超3 cm为8例、动脉缺损低于3 cm为2例。

1.2方法 依据手术操作流程划分为手组与断掌组，两组手术同时开展。手组麻醉方案为臂丛神经阻滞麻醉，止血带放置于上臂近端区域。依据常规手术操作流程对肌腱、肌肉、骨组织及皮肤组织实施清创，完成操作后利用显微镜辅助实施肌腱、神经及血管清创，并妥善标记断骨未缩短或缩短状态下肌腱、神经、血管缺损准确长度。断掌组手术修复治疗期间需及时确定是否行断指再植，术中需将损毁的掌指截断。完成清创操作后，两组需依次完成骨固定、吻合屈肌腱、显微镜下桥接吻合或掌指动脉吻合。完成上述操作后将止血带松开，恢复修复区域血液供应。行指神经组织吻合，缝合伸肌腱，修复掌背静脉组织。掌部伤口皮肤组织实施缝合操作，并妥善处理合并伤。如患者为掌弓动脉组织广泛性缺损，治疗期选取一干多支浅静脉组织辅助完成动脉修复，操作中需选择患者腕部对应区域将尺动脉或桡动脉与游离静脉组织近端吻合，选择1、2、3指总动脉区域实施远端多分支吻合操作。

1.3评价标准 总结分析10例患者断掌再植成活情况，术后对患者实施随访，依据手外科上肢部分功能评定标准评估10例患者治疗优良率。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件计算各类数据，计量资料表示为x±s，t检验，计数资料表示为%，c2检验，当P<0.05时，则组间有差异。

2 结果

全部10例患者断掌再植均成活，评估上肢部分功能，优7例，良3例。10例患者中2例患者为全掌离断，并合并示指损毁性部分离断，无断指再植条件，对环、中、小指等区域及掌部实施再植，示指近端节段成活。2例患者环指全指、示指及中指末节损毁，并伴有2、3、4掌骨部位块状断掌，截除环指及第4掌骨后实施再植，显示示指、中指及掌块成活。

3 讨论

不同类型断肢中，手掌离断患者损伤复杂且病情危重，可导致掌骨、血管、神经、肌腱、肌肉、皮肤等多组织受累，不同组织损伤严重程度存在较大差异，且同类组织中需要对多个部位实施修复治疗[3]。常规掌骨修复中需吻合肌腱8～10根，固定4～5处，并需要对血管及神经组织实施修复，导致断掌再植难度显著升高，采取操作时间较长[4]。本研究中，10例患者均采用显微外科技术实施修复治疗，全部10例患者断掌再植均成活，评估上肢部分功能，优7例、良3例，其中全掌离断，并合并示指损毁性部分离断，无断指再植条件及环指全指、示指及中指末节损毁，并伴有2、3、4掌骨部位块状断掌等复杂类型断掌再植血管缺损患者均修复成功，可认为显微外科修复技术应用效果显著[5]。

3.1断掌分型的相关分析 断掌分型是显微外科修复的关键因素，现阶段不同医疗机构应用的断掌分型方式存在较大差异，且无统一标准。大量临床实践证实，以人体解剖结构为基础进行断掌分型可为一期手术及二期重建营造有利条件。采用解剖基础的分型粉干可准确反映不同类型断掌固有的解剖结构特点，可为医师确定手术方案提供参考依据[6]。同时，该分型方案可反映患者致伤因素及伤情的主要特点，便于统计临床资料，可显著提高手术成活率及功能恢复的整体效果。本研究中将断掌划分为块状型与全掌型，可诱发避免与不完全性断掌混淆。不同致伤原因所致断掌中，切割伤断掌适合采取块状型与全掌型分型模式，此类患者术前诊断明确，断掌再植及血管缺损修复效果良好[7]。同时，本研究中部分患者为压砸伤所致断掌，此类断掌受力面广，除断面损伤外，患者多伴有全掌及腕关节、指关节损伤，不适合采取单一的分型模式。部分患者断掌平面为2～5掌指关节，损伤可累及全掌及手指，并伴有示指中末节毁损及手指粉碎性骨折，1、2、3指总动脉及动脉弓均产生较为严重的损伤，无法采用单一分型模式实施分型，通过综合性分型及移植树状静脉的模式可实现血供的重建，患者临床恢复效果显著。

3.2显微外科修复血管缺损相关分析 与肢体其他部位动脉不同，手掌动脉分布模式为节段性分布，其种类多样，无特定组织方式，为此需修复血管缺损前需详细了解手掌动脉的复杂結构特点，以预防手指坏死等断掌再植不良反应。不同致伤原因患者显微外科修复方案存在显著差异，切割伤患者创面组织整体平整度良好，无大面积缺损等问题，修复治疗期间适度缩短指骨与掌骨或对两端血管实施游离即可实现直接吻合，且远中近等部位实施掌弓血管、桡动脉、尺动脉修复，配合行1、2、3指总动脉修复可确保再植成活。冲压伤患者多伴有掌背静脉长段区域毁损及远中近动脉毁损，行基础性掌骨与指骨缩短治疗方案无法达到理想的修复效果，静脉无法实现直接吻合，且术中对掌指骨缩短范围过大可影响手掌外形美观及功能[8]。此类患者如未能妥善切除病变血管，强行完成吻合血管操作可导致血管栓塞及手指坏死等问题、为提高血管缺损修复效果，术中需妥善处理断掌中远部位，在1、2、3指总动脉吻合的基础上，需对小指尺侧及示指桡侧动脉组织实施吻痕，以此来提高小指及示指成活率。对于压砸伤所致断掌患者，需彻底清除可靠性较低的病变血管组织，并实施浅静脉游离移植修复操作，以提高修复效果的可靠性。

3.3显微外科技术的应用价值分析 断掌患者多伴有不同程度的血管缺损，为有效重建血液循环需实施静脉移植。断掌区域吻合口数量众多，且静脉壁及动脉壁厚度较大，不同血管口径差异显著，采用一干多支树枝状静脉移植修复治疗期间，患者早期支端吻合口血液粘稠度较高，流速缓慢，极易产生血管栓塞等问题。切割伤所致断掌治疗中，断面平整，修复成活率较高，部分患者单一指动脉未实施修复，术后仍可确保良好的成活效果。压砸伤所致断掌修病变可累及指总动脉及掌肱动脉，在实施指总动脉修复的过程中需要详细观察小指及示指的血运情况，如血运恢复情况未达标准要求，需对小指尺侧动脉及示指桡侧动脉实施修复[9]。通过上述分析可知，显微外科吻合修复技术有助于提升断掌再植修复成功率。

3.4一干多支树枝状静脉移植相关分析 断掌患者如产生指总动脉及掌部动脉弓严重毁损，可导致动脉组织大范围缺损，常规血管修复技术无法得到理想效果，为此可采用静脉移植逆行灌注完成修复操作。本研究中患者采用的修复血管技术主要包括倒置吻合及浅静脉桥接移植动脉缺损等，采用一干多支树枝状静脉移植模式完成治疗，利用不倒置静脉吻合修复模式实现对动脉广泛缺损的有效修复。相关研究表明，树枝状静脉移植治疗操作中，需对二级与三级血管少量切取，此类治疗方案供区较多，吻合口数量约为7～9个，极易产生吻合口栓塞，且手术耗时较长，治疗难度显著增加。采用一干多支树枝状静脉移植模式可显著降低手术难度，减少吻合口数量，缩短操作时间。术中，医师观察发现，切断尺动脉过程中产生喷射状出血，吻合静脉干端区域后，不同分支远端未即刻恢复血供，需通过持续性血流冲击方可产生缓慢血流。不同指总动脉与静脉远端吻合后，患者手指为产生饱满的血供效果，术后2～3 d手指颜色方可恢复饱满红润。通过分析可知，一干多支树枝状静脉移植主要缺陷为反流状态的静脉血液流速缓慢，分支动脉吻合口及背静脉吻合口极易产生栓塞。为有效避免此类问题，建议术中优先完成灌注，并破坏瓣膜结构。

3.5显微外科修复的其他应用 除断掌再植中血管缺损修复外，显微外科技术也可应用于断指再植中。为确保再植成活率，术中需利用显微镜彻底完成清创，妥善清除异物及污染组织，同时需准确细致的完成小血管吻合操作，切断平整对其，使吻合操作后无张力，预防外膜内翻等问题。急诊手部皮肤组织缺损也可采用显微外科治疗技术，如患者创面无严重污染，損伤时间为24h内，受区血管状态符合要求，在彻底清创处理后可进行显微外科修复治疗。另外，足趾移植及手部疤痕挛缩畸形等疾病的治疗中也可采用显微外科修复治疗技术。

综上分析可知，显微外科修复断掌再植中血管缺损临床价值突出，可在各级医疗机构中全面推广应用。同时，本研究中就诊患者数量较少，缺乏同类型数据内容的比对性分析研究，流程设计等方面仍不够完善，显微外科修复断掌再植中血管缺损临床价值仍需持续分析。

参考文献

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