不同原发病导致玻璃体积血患者行玻璃体切割手术的眼压变化分析

周 琳 彭 超 沈孝军

（江门市中心医院，广东 江门 529000）

玻璃体切割手术诞生于20世纪70年代初，并被认为是眼科治疗史上的革命性突破，眼科手术禁区大幅缩小，为无数眼疾患者恢复光明提供了帮助，成为当前发达国家中仅次于白内障摘除联合人工晶体植入术之后的第二大眼科手术[1]。作为一种眼科高精术式，玻璃体切割手术所具有的微创、安全、适应证范围广等优势日益凸显，并受到了眼疾患者的广为青睐[2]。视网膜脱离（retinal detachment，RD）、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是眼科常见疾病，三者均可引起玻璃体积血，纤维增殖、机化，进而影响视功能，严重者引发失明。目前针对此3种疾病引发的玻璃体积血的主要治疗方法为玻璃体切割手术，然而关于该手术对于眼压的研究，特别是术中进行硅油填充的患者，术后眼压变化的报道较少。本研究采用玻璃体切割手术治疗上述3种眼科疾病引发的玻璃体积血，并对其术后眼压进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 经医学伦理委员会批准，选取2017年1月至2018年12月于江门市中心医院诊断为玻璃体积血的患者150例（150只眼），依据原发病类型分为RD组60例（60只眼）、DR组50例（50只眼）、PCV组40例（40只眼）。RD组男37例、女23例；平均年龄（58.10±1.10）岁。DR组中男31例、女19例；平均年龄（59.02±1.14）岁。PCV组中男25例、女15例；平均年龄（60.11±1.15）岁。3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

1.2.1 诊断标准 ①玻璃体积血诊断标准：依据《临床眼底病：内科卷》[3]诊断为玻璃体积血，患者眼底检查发现玻璃体内有明确的红色出血或黄色、黄白色云块状陈旧出血，诊断可以成立。部分患者如果有比较严重的白内障存在，或者瞳孔后粘连，角膜混浊等无法检查玻璃体，这种情况下B超检查可提供有意义的诊断，并且术中证实玻璃体积血。②RD诊断标准：依据《视网膜脱离诊断治疗学》[4]诊断为RD，患者存在有闪光感和飞蚊症前兆症状，进行性视野缺损及视力下降病史。同时在充分散瞳下，以间接检眼镜结合巩膜压陷或用裂隙灯和接触镜见视网膜脱落，眼底检查可见脱离区的视网膜失去了正常的红色反光而呈灰色或青灰色。③DR诊断标准：依据《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[5]诊断为DR，患者糖尿病病史，眼底检查可见微血管瘤、渗出、出血等改变。④PCV诊断标准：依据《眼、耳鼻咽喉科疾病诊断标准》[6]诊断为PCV，临床表现为视网膜下出血或液体积聚、持续性渗漏，吲哚青绿血管造影开始5 min内发现血管瘤样扩张的血管结构，即息肉状病灶。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准，且具有玻璃体切割手术指征：药物等保守治疗无效；视力下降、视物模糊、失明、视物变形等临床症状明显；反复出现玻璃体积血，或玻璃体积血6～8周未吸收）。②年龄≥18岁。③手术耐受性好者。④均为单眼发病，患者和（或）家属签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①合并其他眼科疾病或颅脑恶性肿瘤者。②糖尿病视网膜病变合并视网膜脱离者。③其他原因导致的玻璃体积血，如视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等。

1.3 方法 所有患者均接受20 G玻璃体切割手术治疗，利用5%聚维酮碘（广东科伦药业有限公司，国药准字H44023381）对其眼部皮肤组织以及睫毛进行彻底的清洁消毒，将2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072）和盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca，国药准字H20140763）按照1∶1混匀之后注入球后以及球周实施局部麻醉。本次研究所用仪器设备为爱尔康Accurus玻璃体视网膜手术系统（美国爱尔康公司，ALCON ACCURUS 400VS），经睫状体扁平部行20 G三通道玻璃体视网膜联合手术。结合眼疾患者具体情况实施手术，步骤包括眼内激光、剥膜、硅油注入等。手术完毕后利用可吸收缝合线缝合创口，术眼利用眼垫包封处理。

1.4 观察指标

1.4.1 眼压 采用TX-20非接触式眼压计（日本CANNON公司）测量，测量3次，取平均值。眼压正常范围10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。于术前、术后7 d、术后30 d分别进行测定。

1.4.2 视网膜中央血流动力学参数 视网膜中央血流收缩期峰值流速、舒张末期流速，利用MyLab™ClassC超声系统（意大利百胜公司）测定。于术前、术后7 d、术后30 d分别进行测定。

1.4.3 高眼压发生率 术后持续7 d眼压＞21 mm Hg。高眼压发生率=发生高眼压数/总数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率（%）表示，以χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压 手术前后比较，术后7 d患者眼压（tRD=10.023，tPCV=12.214，tDR=17.764，均P=0.000）均较术前升高，差异均有统计学意义；术后30 d，3组患者眼压与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，术后7 d，3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中DR组眼压高于RD组（t=9.886，P=0.000）和PCV组（t=7.895，P=0.000），差异均有统计学意义；RD组和PCV组患者眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后30 d，3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者手术前后眼压比较（mm Hg，±s）

表1 3组患者手术前后眼压比较（mm Hg，±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与DR组比较，P＜0.05；RD：视网膜脱离；PCV：息肉状脉络膜血管病变；DR：糖尿病视网膜病变。

2.2 视网膜中央血流动力学参数 手术前后比较，术后7 d患者收缩期峰值流速（tRD=9.807，tPCV=10.003，tDR=8.554，均P=0.000）、舒张末期流速（tRD=8.867，tPCV=7.025，tDR=5.556，均P=0.000）均较术前提高，差异均有统计学意义。术后30 d，患者收缩期峰值流速（tRD=12.832，tPCV=11.764，tDR=10.852，均P=0.000）、舒张末期流速（tRD=10.925，tPCV=11.244，tDR=11.005，均P=0.000）均较术前提高，差异均有统计学意义。组间比较，术后7 d，3组视网膜血流参数比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其中DR组收缩期峰值流速低于RD组（t=4.556，P=0.000）和PCV组（t=5.331，P=0.000），舒张末期流速低于RD组（t=5.102，P=0.000）和PCV组（t=3.995，P=0.000），差异均有统计学意义；RD组和PCV组收缩期峰值流速及舒张末期流速比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后30 d，3组视网膜血流参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组视网膜中央血流动力学参数比较（cm/s，±s）

表2 3组视网膜中央血流动力学参数比较（cm/s，±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与DR组比较，P＜0.05；RD：视网膜脱离；PCV：息肉状脉络膜血管病变；DR：糖尿病视网膜病变。

2.3 高眼压发生率 3组高眼压发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.354，P=0.012）。DR组高眼压发生率高于RD组（χ2=3.906，P=0.048）和PCV组（χ2=4.356，P=0.037），差异有统计学意义；RD组和PCV组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组高眼压发生率比较[眼只数（%）]

3 讨 论

近年来，由RD、DR、PCV所致的失明患者数量呈现出逐年上升态势，已经引起了医学界的高度重视[7]。针对以上疾病的治疗包括非手术治疗及手术治疗2种，尽管非手术治疗能够取得较为理想的效果，但治疗周期长，远期疗效难以得到有效保障，若该3种疾病合并玻璃体积血，经保守治疗积血未能吸收，则多采用玻璃体切割手术治疗，故患者若无手术禁忌多选择此种治疗方案[8]。玻璃体切割手术能够将已经变得混浊的玻璃体或者是玻璃体视网膜牵拉彻底切除以促使患者重新恢复透明的屈光间质和视网膜复位，最大程度上恢复其视力，已经成为当前多数临床治疗玻璃体视网膜病变的首选治疗方法[9]。随着玻璃体切割手术的不断进步，其适应证范围随之扩大，能够促使更多的人群从中获益，避免或者是遏制失明以及眼球萎缩情形的发生[10-11]。

然而，玻璃体切割手术术后高眼压的发生却是临床面临的一个严峻的问题，高眼压的发生不仅影响手术治疗效果，亦会提高患者失明的风险，故围绕引发玻璃体切割手术后高眼压风险因素的研究成为当前热门议题。视网膜中央血流动力学参数与眼压存在密切关联性，当血流动力学参数不佳时往往会导致血流不畅，眼球受到的内部压力升高而形成高眼压，所以提高视网膜中央血流动力学参数有助于下调眼压水平[12]。已有报道多集中于术中填充物、是否合并黄斑脱离、DR分级等因素，鲜少涉及原发病的报道，使得研究领域尚存在着一定的不足。

沈畅等[13]指出，25G+玻璃体切割术治疗孔源性RD与增生型DR，术后短期患眼眼压相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究虽然对比分析了2种疾病的玻璃体切割术治疗效果，但玻璃体切割手术适应证类型多样，如PCV亦可接受该术式治疗，却并未涉及，使得研究领域上存在着一定的不足之处。本研究结果显示DR组术后7 d视网膜中央血流动力学参数低于RD组和PCV组，眼压高于RD组和PCV组，高眼压发生率高于RD组和PCV组，而RD组和PCV组之间无显著性差异。说明针对RD和PCV患者，玻璃体切割术短期效果较好，显著优于DR患者。而术后30 d比较3组无明显差异，说明DR、RD、PCV患者行玻璃体切割术远期效果相当。这可能由于DR患者血糖普遍高于正常水平，而血糖又会形成渗透梯度，使得流入眼内空间的液体增加[14-15]；同时高血糖还会干扰自主神经系统正常运转，引起的自主神经功能障碍影响眼部对血压的调控[16-17]。RD患者和PCV患者为外伤或者是病理性原因所致，血糖水平普遍正常，故其术后短期眼压相对更为平稳；而DR患者接受降糖治疗后血糖能够控制在正常水平，高血糖带来的影响随之消失。此外，由于玻璃体切割手术属于高水准的现代显微眼科手术，对医师业务技能水平要求相对较高且所用仪器设备技术含量大，在处理不同原发病时需要不断强化此方面的技能培训，以最大程度上消除由此术后给疗效带来的不良影响。

综上所述，不同原发病导致的玻璃体积血患者行玻璃体切割手术治疗后短时间内疗效存在差异性，但对远期疗效无影响。