急诊留观社区获得性肺炎老年患者衰弱状况调查及危险因素分析

罗晓琴

老年肺炎是老年人最常见的感染性疾病，是指年龄≥65岁的人发生终末气道、肺泡和肺间质的炎症，其中最常见的类型是细菌性肺炎[1]。据统计，肺炎是老年人第4位直接死因，也是80岁以上高龄老人死亡的首位病因[2]。社区获得性肺炎(CAP)是指在院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内(48h内)发病的肺炎[3]。CAP是老年患者急诊就诊的主要原因之一，其发病率及死亡率随年龄增长而增加[4]。衰弱是指与衰老相关的生理系统累积性衰退，生理储备下降而导致机体易损性增加、抗应激能力减弱的非特异性状态，较小的应激即可引起临床事件的发生并导致不良临床结局的风险增高[5]。流行病学调查显示，在北京、上海、成都等城市老年人衰弱的发生率达30.7%～55.7%[6]。CAP老年患者的预后与患者的基础疾病、营养状态、功能状态、并发症等众多因素相关，CAP与衰弱共存，势必影响患者预后。本研究对我院急诊留观的CAP老年患者衰弱状况进行调查，并分析其危险因素，以期对急诊处置提供指导。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年12月在宜宾市第一人民医院急诊科留观的CAP老年患者348例为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[7]中CAP的诊断标准；所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：肺炎与医院感染有关；合并活动性肺结核及呼吸衰竭者；伴有全身感染者；合并急性心肌梗死、急性脑卒中、急性肾功能衰竭、消化道出血等疾病；合并恶性肿瘤者；合并器官功能不全者；近1个月内有手术史；需机械通气的患者。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料：①收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、居住情况、是否共病、多重用药情况、人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。②采用简易微型营养评价法(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)评估患者营养状况，包括近3个月的饮食变化、体质量下降情况及心理应激或急性疾病情况、活动能力、神经精神疾病和BMI 6个问题，总分为14分，12～14分为营养正常，8～11分为有营养不良风险，0～7分为营养不良。③采用CURB-65评分评估肺炎严重程度，共包括意识障碍(C)、尿素氮>7mmol/L(U)、呼吸频率≥30次/min(R)、收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg(B)及年龄≥65岁共五项指标，符合1项得1分。低风险：0～1分，中等风险：2分，高风险：3～5分。④采用年龄校正的查尔森并发症指数(age-Charlson Comorbidity Index,aCCI)评估共病状态，由共病积分与年龄积分相加所得。共病积分中患心肌梗死、充血性心力衰竭、外周动脉疾病、痴呆、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病、消化性溃疡、慢性肝脏疾病或糖尿病(不伴并发症)为1分；患偏瘫、中或重度的肾脏疾病、糖尿病(伴有并发症)、实体肿瘤、白血病或恶性淋巴瘤为2分；患中或重度的肝脏疾病为3分；患转移的实体肿瘤或获得性免疫缺陷综合征为6分。年龄积分：60～69岁记2分，≥70岁记3分。

1.2.2 衰弱评估：采用FRAIL量表评估纳入研究的CAP老年患者的衰弱状况。FRAIL量表包括：①疲乏：过去4周内，大部分时间或所有时间感到疲乏；②阻力增加、耐力减退：患者在不使用任何辅助工具或不在他人的帮助下，中途不休息爬一层楼梯有困难；③自由活动度下降：在不使用任何辅助工具及不在他人的帮助下，走完一个街区(100m)较困难；④疾病情况：存在5种以上以下疾病，包括高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等；⑤体重下降：1年或更短时间内出现体重下降≥5%。符合FRAIL量表≥3条为衰弱，1～2条为衰弱前期，0条为非衰弱。

2.结果

2.1 急诊留观CAP老年患者的衰弱状况 本研究所有患者中，男性187例，女性161例，年龄65～86岁，平均年龄(70.36±6.32)岁。根据FRAIL量表评估，衰弱75例(21.55%)，衰弱前期106例(30.46%)，非衰弱167例(47.99%)。根据患者衰弱状况，衰弱及衰弱前期181例(52.01%)纳入衰弱组，非衰弱167例(47.99%)纳入非衰弱组。

2.2 影响急诊留观老年CAP患者的衰弱状况的单因素分析 两组年龄、BMI、是否共病、多重用药、MNA-SF评分、CURB-65评分、aCCI评分、HB、ALB比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响急诊留观老年CAP患者的衰弱状况的单因素分析

2.3 影响急诊留观老年CAP患者的衰弱状况的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄、是否共病、MNA-SF评分、aCCI评分是影响急诊留观老年CAP患者的衰弱的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响急诊留观老年CAP患者的衰弱状况的多因素Logistic回归分析

3.讨论

我国每年肺炎患病人数达250万，死亡约12.5万，其中老年人占70%左右。60岁以后呼吸系统衰退明显，主要呈现肺泡、肺泡囊、肺泡管及呼吸性细支气管扩张，肺组织弹性减退，呼吸肌力降低，气管支气管纤毛功能下降，上呼吸道保护性反射减弱，咳嗽反射减弱等退行性病变，使得老年人更易发生肺部感染[8]。老年患者免疫功能低下，肺炎起病隐匿，临床表现往往不典型，呼吸系统症状不重甚至缺乏，其他系统的症状如恶心、腹痛、嗜睡、谵妄、乏力、食欲下降等常掩盖病情。CAP老年患者感染的病原菌特点以肺炎链球菌和革兰阴性杆菌多见，条件致病菌、嗜肺军团菌感染也逐渐增多，混合感染及耐药菌的增多常导致不良预后[9]。据统计，70%～90%的老年肺炎患者存在一种或多种基础疾病，主要包括慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤等，其中一半以上伴有慢性阻塞性肺疾病，这些慢性基础疾病增加了老年肺炎的发病率和病死率[10]。研究显示，老年肺炎患者伴有两种基础疾病病死率为17.1%，而达到3种或3种以上基础疾病者，病死率可达到48.6%[11]。因此，老年肺炎成为老年患者急诊就诊的最常见原因之一。目前，医疗资源仍然较为紧张，较多的CAP老年患者滞留在医院急诊留观室，保障医疗安全成为急诊医护人员最关注的课题。

衰弱是指机体生理功能及生理储备下降，引起个体易损性增加及保持机体稳态能力降低，从而导致失能、残疾、死亡的风险增加。据统计，我国65岁以上老年人群中衰弱患病率为7.0%，并随年龄增长而增加，引起骨折、跌倒、痴呆、失能、住院、入住护理机构等不良健康结局的易感性增加[12]。社区老年人急诊就诊率为5.9%，其中约58.5%存在衰弱状况[13]。研究证实，衰弱能有效预测老年急诊患者不良事件的发生及预后。金成等[14]研究表明，在CAP老年患者中衰弱组患者尿失禁、跌倒、便秘、疼痛、感觉障碍、睡眠障碍、精神障碍、谵妄的发生率高于非衰弱组患者，衰弱是CAP老年患者死亡及非常规就诊等短期预后的独立风险预测因子。且有学者证实，衰弱的严重程度与老年肺炎患者病死率呈正相关[15]。王长洁等[16]研究表明，营养状况、罹患多种疾病是导致急诊留观患者发生衰弱的独立危险因素。本研究结果表明，急诊留观的348例CAP老年患者中，衰弱及衰弱前期181例，衰弱发生率为52.01%；单因素分析显示，两组年龄、BMI、是否共病、多重用药、MNA-SF评分、CURB-65评分、aCCI评分、HB、ALB比较，差异有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，年龄、是否共病、MNA-SF评分、aCCI评分是影响急诊留观老年CAP患者衰弱的独立危险因素(P<0.05)。结果提示，急诊留观的CAP老年患者衰弱发生率较高，年龄、营养状况、共病情况是影响衰弱的独立危险因素。老年人胃肠道功能下降，营养不良发生率高，研究证实营养不良作为独立的危险因素参与衰弱的进展并与衰弱互为因果[17]。共病指患者同时患有两种或两种以上慢性疾病的现象，共病与衰弱相互影响并相互促进，是导致老年患者失能及死亡的重要因素[18]。aCCI评分是一种基于患者所患疾病数目及严重程度的并发症评分体系，能对并发症进行量化，并可用于预测疾病的死亡风险。李灵艳等[19]研究表明，老年住院患者的衰弱指数水平与共病数量、多重用药和年龄呈正相关，与本研究结论一致。

综上所述，急诊留观的CAP老年患者衰弱发生率较高，年龄、营养状况、共病情况是影响衰弱的独立危险因素。急诊科医护应对年龄大、营养状况较差、存在共病及共病数量多的患者引起高度重视，保障医疗安全。