病原菌检测在急性呼吸系统感染性疾病患儿中的应用价值

蔡晶娟，余春丽，卢亚陵，罗 艳，孙照华，刘新颜，杨力夫

四川省成都儿童专科医院儿科，四川成都 610015

随着抗菌药物的广泛使用，甚至滥用，细菌对抗菌药物的耐药性日趋严重和复杂，对急性呼吸系统感染性疾病患儿，尤其是危重感染和院内感染患儿构成极大威胁。药源性疾病增多、细菌耐药性的产生，使医学界面临严峻挑战。急性呼吸系统感染性疾病检出的病原体主要包括细菌、病毒、真菌及非典型病原体等[1]，而细菌是住院患儿感染的最主要病原体[2]，在急性呼吸系统感染性疾病患儿中，肺炎患儿耐药更为突出。面对日益严峻的耐药趋势，细菌耐药性监测是了解重要细菌耐药变迁及促进临床抗菌药物合理应用的重要手段[3]，及时对分离的细菌进行耐药性监测，总结临床分离菌株对常见抗菌药物的耐药性、细菌耐药谱的组成和变化，可有效指导临床合理用药，降低感染发生率和病死率[4]。四川省成都儿童专科医院根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》《四川省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)通告》和《成都儿童专科医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，于2012年12月开始抗菌药物专项整治。因此，本研究对2015-2019年本院收治的发病率居前5位小儿急性呼吸系统感染性疾病患儿培养出的细菌种类分布、细菌耐药监测数据进行归纳整理，分析其变化趋势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015-2019年本院临床诊断为肺炎、急性支气管炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性咽峡炎(发病率居本院前5位的急性呼吸系统感染性疾病)患儿为研究对象。在使用抗菌药物前，根据患儿病情及体征，采集合适的标本(痰液、咽拭子、血液、脓液)送细菌培养室培养，并进行药敏试验。共送检27 222例急性呼吸系统感染性疾病患儿的标本，剔除同一患儿检出的重复菌株，分离出病原菌7 233株。见表1。

表1 各年度送检标本数及细菌培养阳性分布情况[%(n/n)]

1.2细菌鉴定及药敏试验

1.2.1细菌鉴定 按照《全国临床检验操作规程(第四版)》操作，采用全自动VITEK2-Compact和半自动ATB-express微生物鉴定和药敏分析系统(法国生物梅里埃公司)等分离菌株。

1.2.2药敏试验 参照2012年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的药敏试验方法[5]，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.3统计学处理 采用Whonet 5.6软件录入药敏试验结果，并进行病原菌分布及耐药率数据统计分析。采用SPSS19.00统计软件进行数据处理及统计学分析，计数资料以例数或百分率表示，多组间比较采用χ2检验，多组间中的两两比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1急性呼吸系统感染性疾病患儿病原菌分布情况 7 233例分离出病原菌的急性呼吸系统感染性疾病患儿中，男4 172例(57.68%)，女3 061例(42.32%)。年龄28 d至15岁，不同年龄阶段患儿培养出的阳性菌株数量不同，年龄越小，所送检标本培养出的阳性菌株数量越多。各年龄阶段患儿2015-2019年病原菌分布见表2。

表2 不同年龄阶段急性呼吸系统感染性疾病患儿病原菌分布情况(n)

2.2病原菌分布及耐药菌分布情况 共送检痰液、咽拭子、血液、脓液标本27 222份，培养出病原菌7 233株，病原菌18种，检出病原菌居前4位的依次为流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，占95.34%(6 896株)，其中流感嗜血杆菌占34.66%(2 507株)，耐药菌株占21.94%(550株)。耐药率居前4位的菌株依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、金黄色葡萄球菌，其中肺炎链球菌耐药菌株占72.93%(1 336株)，并呈逐年上升趋势，从2015年的45.69%上升为2018年的90.28%，2019年(88.04%)较2018年略有下降。2015-2019年流感嗜血杆菌耐药菌株分别占8.97%、19.22%、37.01%、35.56%及8.98%，2019年与2015年其耐药情况基本接近，耐药性较低。见表3、4。

表3 各年度急性呼吸系统感染性疾病患儿主要病原菌检出情况[n(%)]

2.3急性呼吸系统感染性疾病(前5位)与检出病原菌种类分布情况 在检出病原菌的急性呼吸道系统感染性疾病中居前5位的依次为肺炎(各种肺炎)、急性支气管炎(包括有喘息)、急性扁桃体炎(包括有化脓)、急性喉炎(包括有梗阻)、急性咽峡炎(多有化脓、溃疡)，伴有基础疾病者为3.60%(260/7 233)，包括鼻-鼻窦炎、先天性心脏病、湿疹、脓疱疮、营养性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、先天性喉-气管软化症、免疫功能低下、脑瘫、脑发育不良、过敏性紫癜、营养不良、肾病、肾发育不全等共260例。其中肺炎占64.50%(4 665例)，占首位，重症肺炎为8.60%(401/4 665)。肺炎检出的病原菌中流感嗜血杆菌占38.91%(1 815/4 665)，居第一位，肺炎链球菌占32.33%(1 508/4 665)，居第二位，而在肺炎链球菌耐药菌中肺炎占70.88%(947/1 336)，居第一位。见表4、5。

表4 细菌培养前4位菌株耐药变化趋势比较[n(%)]

表5 急性呼吸系统疾病与检出病原菌种类分布情况[n(%)]

续表5 急性呼吸系统疾病与检出病原菌种类分布情况[n(%)]

3 讨 论

本研究结果显示，27 222份标本中，共培养出18种菌株，7 233株病原菌，居前4位的菌种分别为流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，占95.34%(6 896株)，所有培养的病原菌中，流感嗜血杆菌检出率呈逐年升高趋势[1]，与文献[6]报道不一致，可能与病原菌分布的地域性差异有关；但与文献[1]报道一致，可能与同一省内不同区域病原菌分布不同有关。

本研究结果显示，耐药菌株为2 267株，居前4位的依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、金黄色葡萄球菌。分离菌株数与分离菌株耐药率逐年上升，且年龄越小，培养出菌株阳性率越高，其中检出肺炎链球菌耐药性呈逐年上升趋势，提示肺炎链球菌耐药较严重。自1976年报道第1株耐青霉素肺炎链球菌以来[7]，耐药肺炎链球菌逐渐流行，现已成为全球问题。我国肺炎链球菌感染性疾病发病率仅次于印度，位列全球第2位[8]。感染性疾病成为5岁以下儿童死亡的最主要原因之一，其中以儿童急性呼吸系统感染性疾病最常见，肺炎是全球儿童患病率和病死率较高的主要原因[9-10]。本研究结果显示，肺炎占检出病原菌患儿的64.50%(4 665例)，居首位，其中重症肺炎占8.60%(401/4 665)，肺炎检出的病原菌中流感嗜血杆菌占38.91%(1 815/4 665)，居第1位，肺炎链球菌占32.33%(1 508/4 665)，居第2位，而在肺炎链球菌耐药菌中肺炎占70.88%(947/1 336)，居第1位。有研究结果显示，肺炎链球菌感染仍是儿童重症肺炎最常见病原体[11]，因此，国内外有关研究提出需对肺炎链球菌感染耐药问题采取进一步措施[12-14]。本研究结果显示，金黄色葡萄球菌耐药率呈逐年上升趋势，尤其金黄色葡萄球菌在肺炎患儿中检出率最高，其临床症状、肺部体征、胸部X线片与CT影像学表现均明显偏重。部分研究结果显示，在分离的革兰阳性菌中，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐药率为20.17%[15]，葡萄球菌属中金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA)检出率为36.0%[16]，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率近100%.0[1]。近年来，本院临床治疗证实了青霉素或青霉素类药物对金黄色葡萄球菌感染的患者治疗效果较差，而2019年流感嗜血杆菌耐药率与2015年基本接近，耐药性较低。重症肺炎是儿科危重病症，如何尽早确定重症肺炎病原体，尤其细菌种类，并给予敏感药物治疗，是重症肺炎诊治成功的关键因素之一[11]。从本院5年来对7 233例急性呼吸系统感染疾病(前5位)患儿的临床诊断、治疗与病原菌分布情况总体情况来看，肺炎、年龄小、有基础疾病患儿检出病原菌比例偏高，临床感染症状比较重，耐药菌检出率也偏高，住院时间偏长，临床上治疗效果比较差。

综上所述，细菌耐药性升高是近年来卫生领域的普遍性问题，儿科尤为严重。面对日益严重的耐药趋势，要尽量做到对急性呼吸系统感染性疾病患儿进行病原菌检测，并及时对分离的细菌进行耐药性分析，总结临床分离菌株对常见抗菌药物的耐药性、细菌耐药谱的组成和变化，降低呼吸系统感染性疾病的发生率和病死率，改善患儿临床治疗结局。因此，应加强社会、医院、科室感染防控措施和抗菌药物在儿科的临床应用管理措施，以指导临床合理使用抗菌药物，及早遏制耐药菌的产生及流行。