微信平台联合电话随访在中青年脑卒中出院患者延续性健康管理中的应用

樊金花，梁毅，陆玲燕，卢英花

(柳州市人民医院，广西 柳州 545006)

0 引言

自2005年以来，脑卒中一直是我国国民的第一死因。脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率和高医疗及经济负担的特点。根据2013年CNSR数据显示，34%的卒中患者为复发患者[1]，2013年中国脑卒中防治数据显示，高达40%的门诊卒中患者是复发人群[2]。2014版《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段[3]。因此，对脑卒中患者的延续性健康管理，加强和推进脑卒中的二级预防是很必要且紧迫的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年7月收治神经内科60例中青年脑卒中患者(年龄18~65岁)，出院时改良Rankin评分量表(MRS评分)≦ 4分作为研究对象，采用数字随机表法分为对照组和试验组，每组30例。试验组男21例，女9例；年龄25~65岁，平均(52.2±5.8)岁；文化程度高中及以上20例，初中及以下10例。对照组男23例，女7例；年龄23~65岁，平均(51.1±4.2)岁；文化程度高中及以上22例，初中及以下8例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

常规给予出院指导和建立随访档案，出院后3个月、6个月健康管理团队成员利用脑卒中高危人群随访表进行随访，并根据患者的实际情况给予一对一的健康指导。

1.2.2 试验组

常规出院指导和建立随访档案及电话随访的基础上，实施微信平台随访干预。微信平台随访干预的主要内容：

1.2.2.1 健康管理团队的建立

组建脑卒中健康管理团队，由两名主治以上医生，一名脑心健康管理师和四名主管护师组成，团队成员责任心强、临床经验丰富，具有良好的沟通协调能力，并经过统一培训，熟练掌握延续性健康管理相关内容，熟练应用微信软件。

1.2.2.2 “脑卒中健康管理微信群”建立

患者出院前扫码进群，脑心健康管理师详细介绍“脑卒中健康管理群”功能和用法，以便出院后患者及家属与健康管理团队充分充沟通交流，建立紧密型医患关系。

1.2.2.3 微信定期推送脑卒中防治相关内容

每周周二和周四定期以文字、图片、视频、音频、幻灯等多种形式推送关于脑卒中疾病的相关防治知识各一篇，内容通俗易懂，简单实用，主要包括正确的认识脑卒中、高险因素控制、脑卒中先兆症状、急性脑卒中早期快速识别和处理原则、脑卒中的二级预防、药物的规范性使用、偏瘫患者的康复锻炼、吞咽障碍和语言障碍的康复锻炼、正确生活方式指导、脑卒中后自我情绪调控及戒烟戒酒指导等。同时，鼓励病友之间通过微信群进行互动，交流学习、分享经验等。

1.2.2.4 微信交流

每天下午3~5点由一名健康管理团队成员值班，接受咨询，答疑解惑；针对依从性不高、卒中后不良情绪等患者健康管理团队积极询问患者的情况，并根据患者具体情况提供个性化专业化的健康教育，并动员家属给予积极支持；同时在线提醒门诊面访时间，并进行门诊随访预约与指导，协助患者合理安排检查，减少复诊时间，提高患者及家属的满意度。

1.3 评价指标

评估两组患者在出院时、出院3个月、出院6个月的改良Rankin评分量表(MRS评分)、自我行为正确率及脑卒中相关知识知晓率评分。(1)改良Rankin评分量表(MRS评分)是用来评价脑卒中患者神经功能恢复状态的量表，共分为七级，0-6分，得分越低，表示患者神经功能恢复状态越好，自我生活能力越强，生活质量越高；(2)利用国家脑卒中防治工程委员会发布的“脑卒中高危人群院内综合干预量表”比较两组患者自我行为正确率，包括饮食、运动、戒烟戒酒、情绪调节、复查、规范用药、复发率等情况；(3)根据文献资料[4]和临床经验，结合本院实际情况，自制“脑卒中患者相关知识调查表”进行问卷调查，主要调查脑卒中危险因素认识、预防措施、发病先兆、中风120快速识别法、卒中发生后求救方法、体位摆放、急救绿色通道使用等内容知晓率，脑卒中知识知晓率=脑卒中知识问卷知晓条目数/脑卒中知识问卷总条目数X100%，百分比越高说明脑卒中防治知识知晓率越高。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验及Ridit分析进行比较；计量资料，采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRS评分比较

出院前两组患者的MRS评分，差异无统计学意义；出院后3个月和6个月，试验组的评分显著低于对照组，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组MRS评分比较

2.2 自我行为正确率比较

出院后3个月和6个月电话随访患者的行为正确率(合理饮食、适当运动、戒烟戒酒、情绪调节、定期复检、规范用药等)，试验组的评分显著高于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者随访后行为正确率对比[n(%)]

2.3 脑卒中防治知识水平比较

出院前两组患者的脑卒中防治知识水平差异无统计学意义；出院后3个月和6个月，试验组的评分显著高于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者脑卒中相关防治知识知晓率比较(%)

3 讨论

3.1 中青年脑卒中患者主要危险因素为高血压、吸烟、喝酒、不合理饮食、缺乏运动、熬夜、心理压力大等不良生活方式引起，出院后进行危险因素的控制与调整是预防脑卒中再发的重要措施。同时，75%以上的缺血性脑卒中患者经过急性期治疗，病情稳定出院后仍然存在肢体运动功能和日常生活能力障碍[5]，脑卒中急性期后6个月为最佳康复时期，杨明莹等[6]研究显示基于微信平台为缺血性脑卒中患者提供院外康复指导，更有助于患者日常生活能力和自我效能水平提高。本研究通过微信平台联合电话随访与患者及家属进行沟通更方便快捷和互动性强，且交流内容更加多样化、形象化，可以以文字、语音、图片、视频等多种形式出现，做到系统而持续的健康教育，同时可形成团体性交流，激发了学习的积极主动性，最终提高了患者预防脑卒中意识，如合理饮食、心理调节、控制烟酒、规律服药、康复锻练、定期复诊、家属关注度干预组依从性显著高于对照组。这表明基于微信平台联合电话随访的延续性健康管理能使住院护理服务延伸至家庭，从而保证患者在出院后的康复过程中仍能得到连续性的康复知识和健康指导，有效的鼓励和督促了患者及家属参与整个康复治疗过程，从而促进了患者的康复，在社区服务和护士上门服务发展不完善的情况下，突破了时间空间上的限制，同时也克服了护理人力资源短缺的问题，发挥三甲医院的技术力量，很好的解决了脑卒中患者出院后的家庭护理的衔接问题，使延续健康管理真正落到实处。

3.2 微信平台联合电话随访可提高患者的依从性

在我国，受文化和环境的影响，国民形成了固有的思想，身体没有明显不适大部分人不会主动到医院看病，更不用说主动按医嘱进行复查，通过微信平台患者可以根据自身需要有针对性地反复学习，变被动接受教育为主动获取知识[7]，本研究通过微信平台联合电话随访，定期的有针对性的给予脑卒中患者个体化的健康指导，提高和巩固患者及家属对脑卒中疾病的认识，及时给予提醒和督促，指导患者及家属，提高患者的遵医行为，增强患者主动参与性及治疗的依从性，结果显示，门诊面访的依从性实验组明显高于对照组。这表明微信平台联合电话随访可提高患者的依从性。

3.3 通过微信平台定期推送健康科普文章和及时与患者的交流，促进了医患之间关系的融合，同时也促进了医护之间的协作，实现了资源共享，增强护士深入学习专科知识的动力和兴趣，提高了护理水平，使科室的医疗和护理水平能齐头并进的发展。

3.4 存在的不足

微信平台联合电话随访作为信息时代便利的交流方式，使医护和患者之间得以及时的互动，但也存在它的不足之处，医护人员若不与患者进行面对面交流则比较难发现患者心理及精神需求[8]，开设脑卒中健康随访门诊，预约患者到门诊面访，上门面访等，与患者面对面交流，增进医护患和谐、改善患者的情感体验[9]，也是我们进行延续性健康管理有效的举措。