原发性中枢神经系统血管炎的诊疗体会1例

武昊，范晓勇，张明坤，刘元钦，黄传江，乔珊，成亚岭，和海荣，邱慧阳，刘广存(通信作者*)

(1.山东大学，山东省千佛山医院，山东 济南 250014；2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)，山东 济南 250014)

0 引言

原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)，是一种局限于大脑、脑膜或脊髓的血管炎。目前发病机制仍不明确，可能与细菌、病毒感染、自身免疫等因素有关。任何年龄均可发病，男女比例大约2：1，平均发病年龄约为50岁[1]。PACNS的临床表现是多种多样的，通常是非特异性的，有广泛的鉴别诊断，包括恶性肿瘤、感染和其他结缔组织疾病。头痛是其最常见的症状，常伴有恶心和呕吐，也可能发生认知状态改变、行为改变和视觉障碍。还有一些少见的症状，比如癫痫、共济失调、昏迷，体重下降、发热等症状[2]。因其非特异性的体征和症状，并呈现多样的实验室和影像学表现，需要广泛的检查，以排除各种不同的鉴别诊断。PACNS作为临床上重要的诊断挑战之一，脑活检仍然是其诊断的金标准。我们报告一例以脑卒中为首发表现、经脑活检成功诊断的PACNS病例。

1 病例

患者为47岁男性，因“左侧肢体活动不灵4天”收入山东第一医科大学第一附属医院。患者4天前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，伴有轻度头痛。外院行CT见“缺血梗塞灶”(图1)，诊断为“脑梗死”，给予输液治疗，未见明显缓解，现转入我院。既往身体健康。神经系统查体：中年男性，神志清，精神可，语言流利，查体合作。颅神经检查未见异常。左侧肢体肌力III级，右侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，腱反射无亢进，左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(-)，脑膜刺激征 (-)。

图1 可见右侧额颞枕叶不均匀密度影(外院误诊为缺血梗塞灶)

患者血细胞分析淋巴细胞百分比0.078(0.2-0.5)；男性肿瘤全项、红细胞沉降率、降钙素原、免疫球蛋白定量测定、单纯疱疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、凝血常规、肝功及肾功均正常。行腰椎穿刺术，压力为200mmH2O，脑脊液化验结果：白细胞：35×106/L；IgG：120mg/L(0-34mg/L)；蛋白：74.5mg/dL(15-45mg/dL)；其余脑脊液检查均正常。

颅脑MRI：右侧额颞枕顶叶、双侧基底节、丘脑及放射冠区见多发斑点状、小片状长T2异常信号，T2-FLAIR呈高信号，考虑肉芽肿性病变可能，肿瘤待排除(图2)。

图2 右侧额颞顶枕叶T2-FLAIR呈散在高信号

根据患者病史、MRI及实验室检查，初步怀疑肿瘤或炎症病变。考虑到治疗方案的差异，决定行脑活检术给予确诊。征得患者及家属同意后，行脑活检术，病理回报(图3)：送检组织为大脑皮质及白质，皮质及白质内可见多灶性梗死，局部散在少量吞噬细胞；梗死灶周围脑组织水肿，微囊变及胶质细胞增生；软脑膜及脑实质内中、小血管壁多量淋巴细胞浸润，血管周围出血、水肿；考虑为原发性中枢神经系统血管炎。

图3 HE染色×100

结合患者病史、实验室检查、MRI及病理结果，诊断为原发性中枢神经系统血管炎。给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，BID，静滴，并逐渐减量，患者于11天后出院，出院后每日口服甲泼尼龙片20mg。患者于接受激素治疗25天后复查MRI(图4)，病灶明显减少，症状明显好转。我们使用改良Rankin量表(mRS)评估患者的恢复情况：0-无神经体征或症状；1-无明显残疾，但有症状；2-轻微残疾(能够独立处理自己的事务，但不能完全恢复以前的活动)；3 -中度残疾(能独立行走，但无法自理)；4-中度残疾(无法照顾自己的身体或无法独立行走)；5-严重残疾(需要持续护理和照顾，卧床不起，失禁)；6-死亡。临床定义良好结果为mRS≤2。我们报道的这名患者刚入院时mRS=4，轮椅入院，在搀扶下可以勉强维持站立；经过25天的系统治疗后，患者mRS=2分，日常生活可以独立完成，可以独立行走。

图4 右侧颞顶叶T2-FLAIR呈点状高信号

2 讨论

PACNS是一种罕见的疾病，发病率为每年2.4/100万例，一般为缓慢起病，可有缓解和复发，也可呈进行性加重。此病常无特异性症状或体征，临床表现与受累血管及病理分型有关。头痛为最常见的首发症状，其他常见的症状有感觉障碍、意识障碍、偏瘫、偏盲等。PACNS预后差，及时治疗可改善预后，所以及时的确诊有助于更早的治疗，从而改善预后。血清学检查的主要目的是在于排除其他相关疾病。部分PACNS患者可见红细胞沉降率、C反应蛋白轻度升高。CSF结果虽然对PACNS不具有特异性，但可用于鉴别感染和恶性疾病。在PACNS患者行腰椎穿刺，颅内压通常无明显升高，常表现为无菌性脑膜炎。脑脊液分析显示80%~90%的患者有异常，典型的PACNS患者表现为轻度淋巴细胞增多或蛋白水平升高[3]。更罕见的是寡克隆条带或IgG升高[2]。MRI是诊断PACNS最敏感的影像学检查，常见的表现为皮层下白质、深部灰质、深部白质、皮层呈T2-FLAIR高信号。肿瘤样病变也很少见，仅在5%~15%的患者中可见[4]，肿块病变在MRI上与恶性肿瘤很难区分，因此必须通过活检证实。DSA可提高颅内血管炎的诊断率，其典型表现是动脉交替性的狭窄和扩张，也就是常说的“串珠样改变”，但会有40%的PACNS患者DSA 表现正常[5]。脑活检是诊断PACNS的金标准，对排除感染性疾病和恶性肿瘤至关重要。在考虑诊断PACNS之前，应仔细排除其他疾病，因为用于PACNS的免疫抑制治疗可能会加重感染性疾病或淋巴瘤。可逆性血管收缩综合征(reversible cerebral vasocon-strictionsyndrome，RCVS)是最重要的鉴别诊断之一，RCVS发生在女性患者中明显较多，平均发病年龄为42岁。患者经常表现为突发的头痛或反复发作的霹雳性头痛。在使用血管活性药物、偏头痛、高血压、子痫或产后期间的患者中更为常见。PACNS患者更容易出现缺血性卒中和脑出血，RCVS更容易引起蛛网膜下腔出血和血管源性水肿[6]。RCVS与 PACNS相鉴别的关键点是在没有并发脑出血的情况下，RCVS患者脑脊液化验中白细胞及蛋白一般正常，并且RCVS活检无异常发现。PACNS的治疗非常具有挑战性，没有随机对照试验来指导，目前的证据仅仅是基于回顾性研究和专家意见。指南推荐PACNS的治疗方案是糖皮质激素联合免疫抑制剂[7]。PACNS总体预后较差，早期诊断并开始治疗可明显改善预后。

本病例中患者以卒中为首要表现入院，仅行CT检查易诊断为脑梗死，外院根据CT及临床体征误诊为脑梗死，并按照脑梗死行输液治疗，患者无明显改善。我们注意到了患者CT中右侧额颞枕叶不均匀密度影，并立即行MRI检查，发现患者右侧额颞顶枕叶散在多发病灶，初步怀疑患者为颅内炎症性病变。为了证实我们的诊断，我们行腰椎穿刺术化验脑脊液，并完善了男性肿瘤全项、红细胞沉降率、降钙素原、免疫球蛋白、单纯疱疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体等血液学检查，结果显示血液学检查均正常，患者腰椎穿刺示颅内压力为200mmH2O，脑脊液白细胞：35×106/L，患者脑脊液中白细胞的轻度升高更加证实了我们的判断，但我们却没有意识到脑脊液中蛋白和IgG均明显升高的意义，这使我们忽视了对PACNS的鉴别诊断。所以我们并没有行脑血管造影，而是直接行脑活检明确病变性质。Al Share等人断言，多达25%的脑活检可能是假阴性[8]，在我们的病例中，患者通过脑活检成功得出了PACNS的诊断，患者通过应用甲泼尼龙琥珀酸钠，恢复良好，复查MRI治疗效果显著。

3 结论

原发性中枢神经系统血管炎具有非常高的诊断难度，此病没有特异的临床表现，头痛为最常见的症状，卒中比较少见，发生卒中时需要与脑梗死相鉴别，若磁共振检查示肿瘤样病变需要与脑肿瘤鉴别，当考虑为炎症性病变时，应行腰椎穿刺，脑脊液中淋巴细胞、蛋白或IgG的升高均会提示我们PACNS的可能性。脑组织活检是诊断PACNS的金标准，高度怀疑PACNS应尽早行脑活检术，以便早期进行明确的治疗。但在活检之前，应先行脑血管造影，脑血管造影可以进一步确定我们的诊断，并且创伤更小，还可以明确具体的病变血管，提高脑活检的阳性率。总之，PACNS是临床上的一个重要的诊断挑战，因其在治疗上与缺血性疾病、肿瘤、炎症性疾病上具有差异，在怀疑本病时应谨慎的鉴别诊断。