修正性鼻内镜手术在复发性慢性鼻-鼻窦炎患者治疗中的应用效果观察

王光却，杨树波，吴志鹏，吴拂晓

(广东医科大学附属第二医院，广东 湛江 524003)

0 引言

慢性鼻-鼻窦炎(Chronic Rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科多发疾病及常见病，经常因为病情反复发作或者迁延不愈而导致生活质量下降[1-2]。随着内镜鼻窦手术日渐成熟，本病治疗有效率超过90.0%[3]。虽然对内镜鼻窦手术进行规范，但是术后仍然存在复发风险，复发概率约10%~15%，必须进行再次手术[4-5]。修正性鼻内镜手术(Revision endoscopic sinus surgery，RESS)对CRS进行再次手术，然而初次手术对鼻窦及鼻腔正常结构产生影响，致使手术标志变形，无法辨认，增加再次手术难度，增加手术风险，增加脑脊液鼻漏、眶周血肿、失明等并发症[6]。为探究修正性鼻内镜手术在复发性慢性鼻-鼻窦炎患者治疗中的应用效果，本次研究采用随机数字表法将2016年1月至2020年6月期间我院收治的复发性慢性鼻-鼻窦炎患者100例随机分为两组，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将2016年1月至2020年6月期间我院收治的复发性慢性鼻-鼻窦炎患者100例随机分为两组，分别为对照组(n=50)及观察组(n=50)。对照组男性28例，女性22例；年龄21~65岁，平均(39.64±8.54)岁；病程1~17年，平均(7.53±2.18)年。观察组男性29例，女性21例；年龄18~67岁，平均(38.93±9.47)岁；病程1~16年，平均(7.68±2.24)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：既往鼻窦或者鼻腔手术史；符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，经过CT、鼻内镜鼻窦检查确诊为复发慢性鼻-鼻窦炎；病变部位主要是钩突、鼻中隔、上颌窦、额窦、筛窦、鼻甲等部位。

排除标准：全身免疫性疾病；精神疾病、严重脏器功能不全；手术前存在显著鼻腔解剖变异患者；合并糖尿病、高血压及肾、心等系统疾病者。

1.3 方法

对照组给予糖皮质激素鼻喷剂治疗，给予鼻内镜及鼻窦CT检查，明确病灶位置及大小，为患者进行药物治疗及鼻腔冲洗，采用糖皮质激素鼻喷剂治疗。

观察组给予修正性鼻内镜手术治疗，具体：1)术前：术前给予抗菌药物3d，血管收缩剂喷鼻3d，症状严重的患者术前给予地塞米松，每天一次，每次10mg。2)手术过程：在病例采用气管内插管全身麻醉，鼻中隔偏曲者同时进行鼻中隔矫正术，对于中鼻甲肥大患者进行鼻甲外侧切除手术，然后进行Wigand 术或Messerklinger术，①Wigand 术操作：暴露鼻孔后，在0°镜指导下采用鼻息肉钳及切割吸引器将息肉样变组织或者鼻腔息肉切除。如果息肉样变组织对后鼻孔暴露无明显影响，可无需切除，进而减少术中出血量。在30°镜指导下将钩突完整切除，通过切割吸引器将病变组织清除，由后向前切除筛窦。②Messerklinger术：将中鼻甲根部、中鼻道前穹窿作为标志，在0°镜引导下进行鼻丘气房及前组筛窦，疏通鼻额管，后开放中鼻甲基板，最后开放后组筛窦，清除病变组织。3)术后：手术结束后通过高分子膨胀海绵将鼻腔填塞，术后使用类固醇激素类喷剂喷鼻半年，术后叮嘱患者按时复查，每次复查过程中采用生理盐水对鼻腔冲洗，然后将鼻腔填塞[7]。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效及复发率

参考鼻内窥镜检查结果及鼻腔鼻窦结局测试 -20(SNOT-20)量表内容，在术后6个月评估临床疗效，评估标准如下：治愈：临床体征及症状消失，窦口开放良好，患者术腔黏膜发生上皮化，无脓性分泌物；显效：症状明显好转，治疗后患者术腔黏膜存在轻微水肿，或者可见肉芽组织形成，观察到少量脓性分泌物；无效：症状无显著好转，鼻窦口封闭，患者患鼻鼻腔无粘连，而且存在大量息肉形成，观察到大量脓性分泌物。随访6个月，统计复发率[8]。

1.4.2 鼻腔气道阻力及嗅觉功能评分[9]

鼻腔气道阻力评定标准：完全闭塞——阻力≧7.78kPa/sL；重度堵塞：3.01~7.77kPa/sL；中度堵塞：1.27~3.00kPa/sL；轻度堵塞：0.40~1.26kPa/sL；通气正常：0.20~0.39kPa/sL；过度通气：<0.19kPa/sL。嗅觉功能评分按照CCCRC测试表进行评估，评估标准如下：无嗅觉：0~2min；嗅觉严重下降：2~4min；嗅觉中度下降：4~5min；嗅觉轻度下降：5~6min；嗅觉正常：≧6min。

1.4.3 Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分[10]

在治疗前、随访6个月后评估Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分。Lund-Mackay鼻窦CT评分结合CT表现进行分类，每一侧评分范围在0与12分范围内，评分为0~24分。Lund-Kennedy鼻内镜评分每一侧评分范围在0与10分范围内，评分为0~20分。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0工具进行处理，计量资料(比如Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分等指标)用(±s)表示，计数资料(比如疗效、复发率等指标)采用(例，率)表示，比较分别采用t、χ2检验，P<0.05则提示对比具有明显差异。

2 结果

2.1 对比两组患者疗效及复发率

观察组总有效率较对照组高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，复发率较对照组低，(4.00% vs 36.00%，P<0.05)，详见表1。

表1 对比两组患者疗效及复发率

2.2 对比两组患者鼻腔气道阻力及嗅觉功能评分

治疗前，两组鼻腔气道阻力、嗅觉功能评分组间比较无明显差异(P>0.05)；随访6个月后，两组患者嗅觉功能评分较治疗前提高，鼻腔气道阻力评分均较治疗降低，且组间对比具有明显差异，(P<0.05)，详见表2。

表2 对比两组患者鼻腔气道阻力及嗅觉功能评分(±s)

表2 对比两组患者鼻腔气道阻力及嗅觉功能评分(±s)

组别 n 嗅觉功能评分(分) 鼻腔气道阻力(kPa/sL)治疗前 随访6个月后 治疗前 随访6个月后对照组 50 2.75±1.14 3.48±0.98 3.12±0.89 2.32±0.62观察组 50 2.69±1.26 4.58±0.86 3.20±0.96 1.68±0.34 t 0.136 3.274 0.224 3.524 P 0.894 0.003 0.823 0.002

2.3 对比两组患者Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分

治疗前，两组Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分组间比较无明显差异(P>0.05)；随访6个月后，两组患者Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分均较治疗降低，且观察组较对照组低(P<0.05)，详见表3。

表3 对比两组患者Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分(±s，分)

表3 对比两组患者Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分(±s，分)

组别 n Lund-Mackay鼻窦CT评分 Lund-Kennedy鼻内镜评分治疗前 随访6个月后 治疗前 随访6个月后对照组 50 13.86±3.54 10.04±2.88 11.95±2.96 9.43±1.96观察组 50 12.96±3.16 8.14±2.53 11.24±3.03 7.43±2.64 t 0.154 3.143 0.274 3.755 P 0.903 0.007 0.796 0.000

3 讨论

鼻窦炎发病机制极为复杂，致使复发慢性鼻-鼻窦炎成为临床治疗难点，复发的原因可能与免疫功能、细胞因子、感染等因素有关[11]。也有研究表明，第一次手术围手术期处理不当或者操作不当也是复发的重要原因[12]。现阶段，修正性鼻内镜手术是治疗复发的关键，但是复发患者存在个体差异，加上鼻生理功能复发等原因，但是复发慢性鼻-鼻窦炎患者修正性鼻内镜手术缺少统一规范及术后效果评估[13]。

修正性手术室治疗复发鼻-鼻窦炎治疗的重要术式，然而可能致使局部疤痕残留，增加手术难度。因此，手术前必须进行鼻窦CT检查。手术前水平位CT和鼻窦CT检查能够明确术前病变部位及病变结构变化，含有额窦位置、蝶窦、上颌窦口、筛板、中鼻甲等部位。观察组总有效率较对照组高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，复发率较对照组低，(4.00%vs 36.00%，P<0.05)。这提示，修正性鼻内镜手术在复发性慢性鼻-鼻窦炎患者治疗中，提高治疗效果，降低复发率，与既往研究[14]一致，原因在于，修正性鼻内镜手术能够降病灶切除，保持鼻腔内部保持畅通，重建或者恢复黏膜纤毛功能，保留多数中甲鼻，显著减少鼻内黏膜损伤，降低复发率。

评估鼻功能方法很多，比如影像学检查、纤毛功能、呼吸功能、嗅觉功能、组织细胞学、鼻内镜下形态等。鼻内镜检查能够直观、清晰观察到鼻腔内变化，然而因为鼻窦特征，致使鼻内镜无法全面评估鼻窦内部病变[15]。本次研究中，治疗前，两组鼻腔气道阻力、嗅觉功能评分组间比较无明显差异；随访6个月后，两组患者嗅觉功能评分较治疗前提高，鼻腔气道阻力评分均较治疗降低，且组间对比具有明显差异。这提示，修正性鼻内镜手术在复发性慢性鼻-鼻窦炎患者治疗中，能够改善嗅觉功能，降低鼻腔气道阻力，与既往研究[16]一致。治疗前，两组Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分组间比较无明显差异；随访6个月后，两组患者Lund-Mackay鼻窦CT评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分均较治疗降低，且观察组较对照组低。这提示，修正性鼻内镜手术在复发性慢性鼻-鼻窦炎患者治疗中，能够改善鼻内镜及CT检查结果，与既往研究[17-18]一致。由于受研究经费限制，本研究纳入样本量偏小，研究结果可能与既往研究报道存在差异，今后会加大样本量收集，深入研究，以期为临床提供更有价值的参考。

综上所述，修正性鼻内镜手术在复发性慢性鼻-鼻窦炎患者治疗中，能够改善嗅觉功能，降低鼻腔气道阻力，值得推广。