改良版早接触早吸吮模式在初产剖宫产产妇中的临床应用效果分析

李龙影，陈兰，廖玲，申启兰

(大竹县人民医院护理部，四川 达州 635100)

0 引言

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是导致我国孕产妇死亡的首要原因，定义是指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL，是分娩期常见的而且严重的并发症。产科出血长期以来占据我国孕产妇死因构成比的第一位，占据产妇死亡总数的34.2%，而产科出血导致的孕产妇死亡中，死因为产后出血的超过半数[1]。剖宫产术是产科最重要的手术之一，是解决难产及部分高危妊娠分娩的有效手段之一。目前，世界各地的剖宫产分娩率(cesaren delivery rate，CDR)均呈不断上升的趋势，我国的CDR已达46.2%，成为世界上CDR最高的国家之一[2]。因此减少剖宫产，特别是初产者产后出血迫在眉睫，研究显示，传统方式中使用手法按压宫底以排除积血，由于剖宫产术后刀口存在，不仅增加了产妇的疼痛感，致使其反感、惧怕人工按压，还易激发医患矛盾，对产妇生理、心理都造成了伤害。但是，世界卫生组织爱婴医院倡导的标准化操作：运用剖宫产术后婴儿早吸吮早接触可以有效地解决这一难题[3]，而在这一模式上延长母婴皮肤接触至90min的改良版早接触早吸吮在很多方面有了更好的成绩，研究显示，使用改良版早吸吮早接触可促进子宫收缩，不仅不增加初产剖宫产妇的出血风险，减少产后出血，还能缩短泌乳发动时间，又能促进新生儿早期复温，维持体温的稳定，并且能增进母婴感情，消除恐惧等精神因素[4]。本研究探讨通过改良版母婴早吸吮、皮肤早接触对产后出血的影响，为更好更有效地实施减少剖宫产产后出血的护理措施提供理论依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取2020年1月至2020年8月间，在大竹县人民医院爱婴病区选择剖宫产术分娩的初产妇作为研究对象。纳入标准：①单胎(头位及臀位)；②产妇无内外科合并症；③术中出血量≤500mL；④新生儿出生情况良好；⑤体重2500g-4000g。排除标准：①双胎；②产妇合并内外科疾病；③术中使用除卡贝缩宫素以外的止血药物或措施；④术中出血量>500mL；⑤新生儿取出后，产妇切口缝合时间大于1h；⑥新生儿合并并发症或其他问题。所有患者均知情同意，自愿参加本研究。使用Excel表软件生成随机数字表，分为3组，每组各50例。

1.2 研究方法

在我院产科，责任护士经统一的操作、评价标准培训后负责协助母婴早接触早吸吮。

1.2.1 成立综合护理小组建立护理团队

①由2名具有20年以上临床经验的主管护师及以上职称的护理人员，1名具有30年以上妇产科临床经验的副主任医师，1名产科临床责任护士。②明确工作职责。主管护师负责课题设计和方案实施过程中的指导；医师负责督促干预方案的实施。责任护士进行统一培训，使其了解并掌握母婴早接触早吸吮的概念、内容及干预方法。考核合格后，对剖宫产术后患者、新生儿应用早接触早吸吮进行护理。③建立资料数据库。由责任护士在患者入院时进行信息采集、汇总。

1.2.2 制订具体干预方案

本研究课程方案框架基于围手术期护理理论。具体方案内容，皮肤接触方面采用了袋鼠式保暖，即皮肤接触护理(skin to skin，SSC)；哺乳方面借鉴了世界卫生组织爱婴医院的标准化操作进行编排，形成母婴喂养模式。

1.2.3 对照组干预方法

对照组在胎儿分娩后，行清理呼吸道等常规护理后穿好衣物，交予产妇家属抱回病房，行奶粉人工喂养。产妇返回病房后，常规腹带捆绑、行腹壁双手按压子宫法，即护士一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部有节律地按摩，同时用力挤压子宫，使积血排出。

1.2.4 常规早接触早吸吮的护理干预

胎儿分娩后，立即清理呼吸道、擦干身体后，采用袋鼠式保暖将新生儿直立式地贴在母亲胸口，使母子裸体紧贴，让母亲恒定的体温(37℃左右)为新生儿保暖，持续接触30min；产后1h内，将新生儿保持侧卧位姿势放于产妇裸露胸前，尽量将头部放于产妇双侧乳房之间，协助婴儿正确衔接乳头行母乳喂养的同时，让产妇环抱新生儿；每侧乳房持续吸吮时间为15~20min，同时告知产妇及家属以后每隔2~3h吸吮一次，24h内母乳喂养次数至少6次以上，24h后则按照婴儿需要哺乳；返回病房后，只使用腹袋捆绑加压，不再手法按压。

1.2.5 改良版早接触早吸吮护理干预

在常规早接触早吸吮的护理干预基础上，延长母婴持续接触时间至90min。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表

由研究者查阅文献自行设计，包括年龄、孕周、泌乳发动时间及新生儿出生后1min、5min、10min的Apgar评分，新生儿出生后30min、1h、2h的体温等内容。

1.3.2 出血量计算

①术中出血量(mL)：主要使用容积法，辅以面积法和目测法：首先用负压瓶中的液体总量减去羊水量，再加上使用面积法计算的敷料、纱布上的出血量(血染15×15cm为10mL血量)。②术后24h内出血量(g)：采用称重法，所有病例返回病房后立即使用护理垫，收集术后24h所用的护理垫并及时称重，计算前后使用重量差；统一单位为g，出血量g=血量mL×1.05[1]。③产后24h总出血量(g)=剖宫产术中出血量(mL)×1.05+术后24h内出血量(g)。

1.3.3 面部表情疼痛评分量表(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)

该量表由6个不同表情的脸谱组成，最左端的脸谱代表“无痛”，最右端代表“最强烈的疼痛”；为便于统计，1~3分为轻度疼痛，4~7分为中度疼痛，8~10分重度疼痛。本研究用于评价试验组产后24h内行母乳喂养时、对照组行子宫按压时的疼痛程度。

1.3.4 泌乳发动时间

泌乳发动指产后乳汁大量分泌的时期，临床一般根据产妇对乳房变化自我感知来判断。本研究由2名具有5年以上产科工作经验的助产护士共同判定。从产后24 h开始，每4 h询问产妇1次，直至泌乳发动。评分为1~5分，1分表示产后乳房无改变：3分为乳房有胀感；5分为乳房胀痛不舒适。达到3分及以上即判定为泌乳发动。该方法已被证实与生化检测法及称重法具有较强的相关性，“是目前公认的测量泌乳发动的方法，其敏感度和特异度分别为71.4%和79.3%，阳性预测值和阴性预测值分别为76.9%和74.2%(产后疲乏 )”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理分析，行卡方检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 初产妇一般资料比较

详见表1。

表1 母婴一般资料比较

2.2 三组术后2h、24h阴道流血量比较

详见表2。

表2 阴道流血量比较

2.3 术后疼痛比较

详见表3。

表3 术后疼痛情况比较

2.4 新生儿体温情况及泌乳发动时间

详见表4。

表4 新生儿体温情况

3 讨论

3.1 早接触早吸吮可以降低初产剖宫产产妇痛疼且不增加产后出血风险

胎儿娩出之后与母体进行早吸吮早接触能够促使母体产生内源性催产素，促进子宫收缩，加快胎盘剥离速度，减少第三产程时间，继而降低产后出血风险[5]。本研究结果显示，三组初产妇产后2h、产后24h阴道流血量差异无统计学意义(P>0.05)，三组初产妇疼痛情况有明显的差异(P<0.05)，对照组初产妇重度疼痛者72%(36例)，而采用改良早接触早吸吮组和常规早接触早吸吮组均只有10%(5例)，提示与传统子宫按摩预防产后出血方法相比较，早接触早吸吮在不增加出血量的基础上可以降低初产妇的疼痛感，减少其痛苦感受。国内类似研究结果显示，无论是自然分娩还是剖宫产，母婴在分娩30min内进行接触、吸吮，可以减少产后阴道出血量，减少产妇不良情绪发生[6]。按摩子宫可以刺激子宫收缩，为产科常规护理操作。剖宫产术后，行子宫按摩会牵拉手术伤口，产生较严重的疼痛。因此，可以考虑采用早接触早吸吮的护理模式替代子宫按摩促进子宫收缩，减少产后出血量，提高剖宫产产妇舒适感。

3.2 延长母婴首次接触时间可以帮助新生儿维持体温正常

新生儿娩出，是由一个相对温暖湿润的环境进入到一个相对寒冷干燥的环境，体温会因为皮肤的热辐射、传导、对流等引起的体热丢失而降低[7]。加之新生儿体温调节中枢尚未发育成熟、皮下棕脂肪少，更加容易出现低体温。低体温可以导致新生儿细胞代谢增加、耗氧量增加、低血糖、酸中毒，甚至发生新生儿硬肿症及其他严重并发症[8]。因此，维持新生儿正常体温尤为重要。本研究结果显示，各组新生儿在出生时体温差异无统计学意义(P>0.05)，出生后0.5h、出生1h和2h后测量体温，常规早接触早吸吮组和改良早接触早吸吮组体温波动情况小于对照组(P<0.05)，首次母婴接触时间为90min更有利于新生儿体温维持在正常水平。这与国内学者黄斌如、史晓红研究结果相似[8,9]。国外相关研究指出，早接触早吸吮作为一种感官刺激，一方面诱发母体产生催产素使乳房皮肤温度升高，另一方面增加新生儿安全感，使新生儿放松，并激活新生儿的感觉神经，降低交感神经兴奋，使皮肤血管扩张，有利于新生儿维持正常体温[10]。母体相当于一个恒温箱相较与常规首次早接触时间为30min，延长首次接触时间可以使母体的体热更多的传导给新生儿，更有利于新生儿维持正常体温。

3.3 早接触早吸吮可以促进泌乳发动

本研究结果显示，实施早接触早吸吮两组初产妇泌乳发动时间明显早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示早接触早吸吮可以促进泌乳发动。泌乳发动是指泌乳Ⅱ期开始时间，即泌乳发动指产后乳汁大量分泌的时期，受多种神经内分泌因素影响，其中泌乳素在泌乳发动和维持泌乳中起重要作用[11]。新生儿吸吮乳头，可以刺激母体产生泌乳素，进而促进母体泌乳。有研究显示，麻醉作用、产后疲乏、产后伤口疼痛、体力消耗均可导致喂养持续时间短、吸吮刺激不足[12]。早接触早吸吮代替子宫按摩减少产妇疼痛感，相对放松，有精力完成与新生儿的在接触和足够吸吮持续时间，进而促进泌乳的发动。

4 结论

将改良版母婴早接触早吸吮方法应用到初产剖宫产术后患者中，相对于传统常规模式，更加有助于在减低产妇术后疼痛感，降低产后出血的发生率，缩短泌乳始动时间，稳定新生儿体温，提升母婴情感交流；另一方面，在改善护患关系、维护家庭和谐氛围方面也有一定推动作用。此外，本研究发现由婴儿父亲参与、协助母乳喂养，可增进家庭情感，建议在以后研究中关注、促进父亲共同参与的作用。但是本研究也存在不足，建议下一步扩大样本容量，对患者家庭进行更加教育支持，细化教育内容。