微创撬拨复位空心钉与锁定钢板内固定对跟骨骨折术后康复的影响

王剑锋 廖瑛扬 赖小荣 王 昆 欧阳孔顺

中山大学附属第三医院粤东医院骨外科，广东梅州514000

跟骨骨折（calcaneal fractures，CF）作为常见的足部骨折类型，数量约占全部足部骨折的80%，多由交通事故、重力撞击及跌伤等原因所致。非手术疗法作为CF治疗中的常用方法，治疗效果一般，会诱发扁平足、创伤性足关节炎等并发症，致残率较高[1]。目前手术疗法仍然为CF治疗中最为有效的方法，针对移位明显的骨折患者，手术内固定治疗能够促使跟骨宽度、长度及高度的恢复，加快足部功能康复，是CF治疗中重要方法[2-3]。鉴于此，本研究将探讨微创撬拨复位空心钉与锁定钢板内固定对跟骨骨折术后康复的影响，以期为跟骨骨折手术方案的选取提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2020年2月中山大学附属第三医院粤东医院收治的CF患者84例，按随机数字表法将其分为两组，每组各42例。获医学伦理委员会批准。观察组男32例，女10例；年龄22～68岁，平均（49.27±4.35）岁；受伤至手术时间2～7 d，平均（4.72±0.68）d；Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型分别为24例、18例。对照组男30例，女12例；年龄22～66岁，平均（49.35±4.30）岁；受伤至手术时间2～7 d，平均（4.69±0.64）d；Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型分别为26例、16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①签署知情同意书者；②经影像学检查确诊为单侧CF者；③精神状态良好，无听觉功能障碍者；④Sanders分型为Ⅱ型及Ⅲ型者。（2）排除标准：①存在手术禁忌证者；②合并其他足部病变者；③病理性或开放性骨折者。

1.3 方法

对照组采用锁定钢板内固定术治疗，患者实施腰麻，取俯卧位，取“L”型切口于跟骨外侧，切至跟骨表面，随后沿跟骨表面剥离至距跟关节面，于跟骨关节塌陷部位，自每块大的骨折块下方分别打入直径2 mm克氏针（石家庄市达邦医疗器材有限公司）1枚，恢复跟骨高度、长度，通过克氏针临时固定，针对骨缺损严重者，实施自体骨植入处理，骨折复位良好后，裁剪并塑型锁定钢板，钢板固定后将克氏针去除，于侧位、轴位透视，证实满意后冲洗、缝合切口。观察组采用微创撬拨复位空心钉内固定术治疗，患者实施腰麻，取俯卧位，手法复位恢复跟骨宽度，向后关节面骨折块下打入克氏针（石家庄市达邦医疗器材有限公司）1枚并经其撬起，恢复跟骨宽度、关节面平整，经X线透视法证实骨折复位满意后，将导针分别打入跟腱止点内、外，经跟骨结节位置旋入适宜空心螺钉固定，透视下证实骨折对位良好及导针固定满意后，将空心螺钉拧入，导针取出，缝合创口。术后1 d两组均进行主动活动，2 d后开始关节锻炼。

1.4 评价指标

①术中指标：出血量、手术时间。②疼痛程度[4]：术后1、7 d时通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分法评估，其中10分表示剧痛，0分表示无痛，疼痛程度与评分呈正相关。③足部功能[5]：术后随访6个月，依据Maryland足部功能评分标准评估，评分范围0～100分，得分高则足部功能恢复好。④并发症：切口感染、皮缘坏死。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较

观察组的出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中指标比较（±s）

表1 两组患者术中指标比较（±s）

组别 n 出血量（ml） 手术时间（min）对照组 42 50.64±10.38 98.75±16.49观察组 42 13.29±4.81 53.64±12.17 t值 21.158 14.265 P值 0.000 0.000

2.2 两组患者VAS评分、Maryland评分比较

观察组术后1、7 d的VAS评分低于对照组，Maryland评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后7 d的VAS评分低于术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分、Maryland评分比较（±s，分）

表2 两组患者VAS评分、Maryland评分比较（±s，分）

组别 n VAS评分 Maryland评分术后1 d 术后7 d t值 P值对照组42 5.74±1.12 4.05±0.64 8.491 0.000 74.84±8.29观察组42 4.59±1.07 2.73±0.59 9.865 0.000 80.03±7.12 t值 4.812 9.828 3.078 P值 0.000 0.000 0.003

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

跟骨在维持中、后足稳定性及足弓形态中具有重要作用，恢复跟骨长度、高度及跟骨结节关节角（Bohler角）并复位后关节面部分移位为治疗CF的最终目标[6]。目前针对SandersⅡ型、Ⅲ型CF患者，手术内固定仍为其优选治疗方法，以促使后关节面解剖复位，加快足部功能恢复[7-8]。

锁定钢板及微创撬拨复位空心钉内固定术为CF治疗中常用术式，其中锁定钢板内固定术切口暴露充分、视野清晰，有利于解剖复位，于直视下将跟骨形态恢复并进行固定，但由于距跟关节面较为狭窄，同时受到外踝的遮挡及表面不平整，会增加跟骨后关节面暴露难度，无法有效恢复跟骨高度及长度[9-10]。同时该术式切口大，会大范围剥离跟骨附着部位软组织，影响该部位血运，且内固定物需再次手术取出，会诱发二次损伤，增加切口皮缘损伤及皮肤肿胀发生率[11]。本研究结果显示，观察组出血量及术后1、7 d的VAS评分、并发症总发生率少于对照组，手术时间短于对照组，Maryland评分高于对照组。叶华隆等[12]研究中指出，微创撬拨复位空心钉内固定术用于SandersⅡ型和Ⅲ型CF患者治疗时，创伤小且并发症少，患者术后疼痛轻微，可加快患者机体恢复，与本研究结果较为相似。提示与锁定钢板内固定术相比，微创撬拨复位空心钉内固定术损伤小、骨折愈合快且并发症少，患者术后疼痛程度较轻，允许患者早期活动，促进足部功能恢复。分析原因可能为微创撬拨复位空心钉内固定术用于CF患者中对软组织干扰小，能够获得理想的复位效果，固定可靠，促进跟骨功能的恢复，且术后内固定物取出操作更为简便，有利于减轻对患者的损伤，无需二次住院[13-15]。但本研究中术后随访6个月且仅纳入84例CF患者，故为进一步明确微创撬拨复位空心钉与锁定钢板内固定术用于CF治疗中的安全性及有效性，仍需后续延长随访时间及扩大样本量深入研究，为CF患者治疗方案的制订提供确切依据。

综上所述，微创撬拨复位空心钉内固定术是治疗CF安全有效术式，术后患者疼痛轻微且并发症少，能够加快患者足部功能恢复。