高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤后颅内压增高患者预后改善的效果观察

李京辉 朱 明▲ 李 斌 曲 海

1.昆明医科大学附属延安医院重症医学科，云南昆明 650051；2.昆明医科大学附属延安医院神经外科，云南昆明 650051

重型颅脑损伤是患者的头部遭到直接或间接的暴力造成的，对于重型颅脑损伤患者需要进行及时的抢救和治疗。因为颅脑损伤患者伤及到中枢神经，即使患者经过抢救之后[1]，生存下来的患者预后效果均不理想，对患者自身和家庭都会是严重的负担。临床对于重度颅脑损伤患者的治疗以降低颅内压为主要的治疗目的，颅内压对预后有着重要的影响。高渗药物是治疗颅内压的方式之一。以往临床采用甘露醇进行治疗，但会造成较多不良反应[2]，例如肾功能损伤、颅内压反跳等。随着研究的深入，发现采用高渗盐水能够改善预后，降低患者颅内压增高的情况，减轻脑水肿等，治疗效果显著，为了进一步的分析其可行性，本研究针对本院2017年8月至2019年8月进行治疗重型颅脑损伤后颅内压增高患者纳入研究，探究重型颅脑损伤后颅内压增高患者采用高渗盐水联合甘露醇进行治疗的临床效果，以及对预后的改善情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2017年8月至2019年8月在本院进行疾病治疗的重型颅脑损伤后颅内压增高患者70例为研究对象，按照随机数字表法将其分成试验组（n=35）和参照组（n=35）。试验组男20例，女15例，年龄20～68岁，平均（51.50±17.20）岁，病程5～12 h，平均（6.02±3.32）h，脑挫伤伴脑内水肿15例，硬膜下血肿合并脑肿胀10例，弥漫性轴索损伤6例，原发性脑干伤合并脑肿胀4例；参照组男22例，女13例，年龄21～68岁，平均（51.68±17.55）岁，病程6～12 h，平均（6.44±3.54）h，脑挫伤伴脑内水肿13例，硬膜下血肿合并脑肿胀9例，弥漫性轴索损伤7例，原发性脑干伤合并脑肿胀6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：本研究经过医院医学伦理会的批准，且调查者与其家属对本实验所有的过程均知晓，且签署知情同意书，所有患者在住院期间格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3～8分，患者的颅内压平均值在20～40 mmgHg，持续时间＞5 min[3]。

排除标准：在住院时已经无法进行自主呼吸，并且全身多个器官衰竭；合并严重的基础疾病和复合伤；发病超过24 h入院；血钠浓度＜125 mmol/L或者是＞150 mmol/L[4]；存在手术禁忌证等。

1.2 方法

所有患者在住院6 h之内植入脑内型或者是脑室型颅内压监护探头，在手术前给予常规的治疗[5]，颅内压增高的标准，当颅内压＞20 mmHg，且持续的时间＞5 min。一旦患者出现颅内压增高，试验组先采用含量为3%高渗盐水治疗，剂量为150 ml，间隔6 h之后，再给予20%甘露醇（山东齐都药业有限公司，国药准字H37020780）治疗[6]，剂量为150 ml，之后继续给予3%高渗盐水和20%甘露醇进行治疗，在治疗的期间需要对患者的肾功能和电解质的变化进行持续性的监测。

参照组则给予含量为20%甘露醇治疗，剂量为150 ml，之后依据患者的实际情况间隔4～8 h继续给予20%的甘露醇治疗[7]。

以上两组患者均需要连续的使用脱水剂一星期，当颅内压＜20 mmHg时，可以停止脱水药物的使用[8]，当患者的血钠＞150 mmol，则可以停止3%高渗盐水的治疗，以上快速滴注的时间均控制为30 min。

1.3 观察指标及评价标准

①通过统计比较治疗前后两组格拉斯哥昏迷评分表的变化，采用GCS评分测定患者睁眼反应，语言能力等，分数越高即说明恢复越好。②记录并分析两组患者治疗情况，包含瞳孔异常率、两周内死亡率、ICP监测天数，住院天数。③记录和分析两组颅内压负荷情况，包含颅内压负荷累积率、每日颅内压负荷时间，其中颅内压负荷累积率指患者的颅内压＞20 mmHg的天数占总ICP检测天数的百分比；每日颅内压负荷时间为平均每天颅内压＞20 mmHg的时间总和。④记录和分析不同时间段两组的血清神经元特异性烯醇化酶的水平变化，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法进行测定，并且详细记录治疗1年后两组患者的预后效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后GCS评分比较

治疗前，两组GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组GCS评分高于治疗前，且试验组的GCS评分高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值参照组35 6.60±1.40 11.44±2.60 9.696 0.001试验组35 6.94±1.50 13.00±2.95 10.833 0.001 t值 0.980 2.347 P值 0.330 0.021

2.2 两组患者治疗情况比较

治疗后，试验组瞳孔异常率、2周内死亡率、ICP监测天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组的住院天数短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗情况比较

2.3 两组患者颅内压负荷情况比较

试验组的颅内压负荷累积率、每日颅内压负荷时间均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者颅内压负荷情况比较（±s）

表3 两组患者颅内压负荷情况比较（±s）

组别 n颅内压负荷累积率（%）每日颅内压负荷时间（h/d）参照组35 65.20±36.15 5.45±2.92试验组35 34.25±25.75 1.03±1.40 t值 4.125 8.075 P值 0.001 0.001

2.4 两组不同时间段血清神经元特异性烯醇化酶水平变化比较

在第3、5、7天，试验组的血清神经元特异性烯醇化酶的水平均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时间段血清神经元特异性烯醇化酶水平变化比较（±s，ng/ml）

表4 两组不同时间段血清神经元特异性烯醇化酶水平变化比较（±s，ng/ml）

组别 n 住院当天 第3天 第5天 第7天 F值 P值参照组 35 19.68±7.30 39.40±10.10 28.20±8.44 26.88±17.86 234.561 0.000试验组 35 19.88±7.64 26.20±10.00 18.85±7.85 12.15±5.10 223.511 0.000 t值 0.112 5.494 4.799 4.691 P值 0.911 0.001 0.001 0.001

2.5 两组患者治疗1年后预后效果比较

试验组的轻度残疾或者无残疾率高于参照组，且试验组的中度残疾率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组重度残疾率、植物生存率、死亡率均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗1年后预后效果比较[n（%）]

3 讨论

重型颅脑损伤患者一般是直接或间接受到暴力造成的，该病比较严重，病情发展快，需要立即进行抢救[9]。重型颅脑损伤仍然作为威胁健康的疾病之一，有着较高的致残率和死亡率。对于重型颅脑损伤颅高压是治疗的难点和重点。高渗性药物的治疗对于降低颅内高压有着重要意义。高渗盐水和甘露醇降低颅内压的机制相似，两者都是在患者的血脑屏障上建立渗透梯度，让液体能够从细胞的间隙进入到微循环。颅内压的快速降低和高渗药物的使用与心输出量的增加以及毛细血管层流的改善有关系[10]，这是因为高渗药物使用之后，红细胞流变学出现变化，内皮细胞脱水和血液粘度降低。相关的实验均证明在不同程度上，高渗盐水和甘露醇均能改善颅内的病理和生理情况，高渗盐水作为一级降颅内压的药物，当采用甘露醇治疗无效的顽固性高颅压时，可采用高渗盐水，能够起到提高脑灌注压和改善脑氧合的效果，治疗的效果更明显且持续的时间也较长，且不会造成颅内压出现反弹性的升高[11]。单剂量的高渗盐水可以扭转小脑幕疝，对于脑血流有明显的改善，提高脑灌注压，尽管采用甘露醇也会提高脑血流和脑灌注压，促使颅内压下降，但对于脑氧合的增加联系不大，并且采用甘露醇还会出现较多的不良反应[12]。

血清神经元特异性烯醇化酶和重型颅脑损伤的严重程度有一定的联系。根据相关的资料显示，当颅脑损伤的越严重，血脑屏障的损伤程度就越严重，且颅内受损的神经元也就越多[13]，血脑屏障受损的程度就越高，颅内受损的神经元也会多，释放进入血液的血清神经元特异性烯醇化酶也会越多，血清神经元特异性烯醇化酶水平持续的时间也就越长，随着颅脑损伤患者病情的改善，血清神经元特异性烯醇化酶的含量随之下降。所以临床需要检测血清和脑脊液中的神经元特异性烯醇化酶含量[14]，用以评定重型颅脑损伤脑神经元的轻重。临床采用高渗盐水联合甘露醇治疗能够在较快的时间内降低血清神经元特异性烯醇化酶水平，以及颅内压，且降低颅内压的时间也会延长，在降低颅内压的同时还能够提高脑灌注压，将以上两种药物进行交替使用，能够减少对肾功能的损伤，预防出现电解质水平的混乱[15]，安全性更高，在治疗的过程中，常依据患者的实际情况，进行治疗方案的调整。

本研究结果显示，治疗后，试验组的GCS评分高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组的住院天数短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组的颅内压负荷累积率、每日颅内压负荷时间均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在第3、5、7天，试验组的血清神经元特异性烯醇化酶的水平均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗1年后，试验组的预后效果优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用高渗盐水联合甘露醇治疗，能够让各项指标逐渐的恢复到正常的范围内，且有利于预后，患者的各项功能也在逐渐的恢复。

综上所述，重型颅脑损伤后颅内压增高患者行高渗盐水联合甘露醇治疗，明显降低颅内压，改善病情，提高预后效果，值得在临床上广泛的推广与应用。