中西医结合快速康复对全膝关节置换围术期的研究

凌泽权 何 勇▲ 李佳伟 李 阳

1.山东省临沂市中医院骨二科，山东临沂 276002；2.山东中医药大学第一附属医院运动损伤科，山东济南 250000；3.潍坊医学院附属医院妇科，山东潍坊261000

随着我国社会经济的发展，人口老龄化的趋势愈加严重，膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种好发于中老年人群的慢性劳损性骨关节病，且随着年龄的升高，发病率随之提高[1-2]。该病发展到晚期，全膝关节置换术（TKA）是治疗该病的主要手段[3]；近年来随着人们生活质量的提高，对于TKA术后快速的康复以及有较好功能活动的期望水平也越来越高，因此加速康复外科（ERAS）的治疗理念逐渐应用于TKA的围术期，减少术后不良反应的出现，降低应激反应帮助患者加速康复，且有了较好的疗效[4-5]。但是ERAS中鲜有中医药的参与，而中医药对于术后患肢的消肿止痛、减少术后并发症的发生有其独特的优势[6-7]，现将临沂市中医院骨关节科，在全膝关节置换围术期中应用中西医结合快速康复手段治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临沂市中医院2019年8月至2020年10月门诊收入院患有膝关节骨性关节炎患者80例，临床诊断参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》诊断标准[8]。纳入标准：①符合膝关节骨性关节炎的诊断标准；②依据Kellgern/Lawrence分级法[9]，X线片示符合Ⅲ～Ⅳ级的患者。排除标准：①年龄≥80岁；②患有糖尿病、严重高血压、冠心病等增加手术风险的慢性病史；③关节处患有某些影响手术的皮肤病。按随机数字表法分组，每组各40例。对照组男22例，女18例，平均年龄（65.23±7.64）岁，病变膝关节左侧19例，右侧21例；研究组男17例，女23例，平均年龄（65.70±8.32）岁，病变膝关节左侧18例，右侧22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准，且在入院时已详细告知患者及其家属治疗手段，并获得同意。

1.2 方法

手术均在入院后第3天进行手术，且由同一组手术人员完成，手术安放的假体与骨水泥均为同一厂家提供。

1.2.1 对照组 采用ERAS理念下的快速康复方案。①入院完善相关检查，对患者及家属进行有关知识讲座；②术前6 h禁食水；③失血处理：术前30 min，1 g氨甲环酸（山西普德药业，国药准字H14020888）溶于100 ml盐水静脉滴注，减少失血。缝合放置引流管，引流管内注射0.5 g氨甲环酸（山西普德药业，国药准字H14020888）；④疼痛管理：术前3 d口服艾瑞昔布片（江苏恒瑞医药，国药准字H20110041）超前镇痛，缝合关节囊前，向关节周围软组织注射鸡尾酒减轻术后疼痛，术后麻醉医师进行股神经阻滞，采用止痛泵，静脉滴注帕瑞昔布钠（湖南科伦制药，国药准字H20173309），遵循ERAS理念中的多模式镇痛以期达到最佳的镇痛效果；⑤术后静滴泮托拉唑（山东罗欣药业，国药准字H20067214）、五水头孢唑林钠（深圳华润九新药业，H20051244），防止溃疡的发生，抗感染；手术12 h后抗凝，注射低分子肝素（河北常山生化药业，国药准字H20163096）；⑥术后第1天查房后拔引流管，查房时告知患者进行功能锻炼，2次/d，每次5 min，护理人员协助进行。

1.2.2 研究组 在对照组的基础中加入中医药治疗。所用中药均为来自于山东药材公司中药饮片厂，入院后给予身痛逐瘀汤（牛膝12 g、地龙9 g、香附10 g、羌活10 g、秦艽10 g、甘草6 g、当归12 g、川芎12 g、五灵脂6 g、没药6 g、桃仁9 g、红花9 g）早晚温服，每次150 ml，术前1 d停服，术后12 h继续服用，且在原方中加入人参6 g、熟地黄15 g以补气生血。术后第1天大黄粉穴位敷贴（神阙、天枢、脾腧、大肠腧），每日清晨查房后更换。

1.3 观察指标及评价标准

①两组患者术后第1、3、5、7天的疼痛视觉模拟（VAS）评分[10]：满分10分，0分无痛感；1～3分轻微疼痛；4～6分疼痛影响睡眠；7～10分疼痛剧烈，难以忍受。②术前和术后第1、3、5、7天的膝关节活动度[11]：双臂量角器，固定臂平行床面，中心设置为膝关节屈伸的冠状面，患者屈膝测量。③术后下地时间、住院时间，术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法

所采集病例的数据资料采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。若最小理论频数T＞5，则用χ2检验；T≤5，则应用校正χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛评分比较

两组术后1 d的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组在术后3、5、7 d的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疼痛评分比较（±s，分）

表1 两组患者疼痛评分比较（±s，分）

注：与同组术后1 d比较，aP＜0.05；与同组术后3 d比较，bP＜0.05；与同组术后5 d比较，cP＜0.05

组别 n 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d F值 P值对照组 40 6.65±0.77 5.52±0.75a 4.23±0.83ab 3.03±0.66abc 173.286 0.000研究组 40 6.60±0.71 5.13±0.82a 3.68±0.97ab 2.35±0.89abc 184.307 0.000 t值 0.302 2.272 2.641 3.845 P值 0.763 0.026 0.008 0.000

2.2 两组患者膝关节活动度比较

两组患者术前和术后1 d的膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后3、5、7 d关节活动度均低于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者膝关节活动度比较（±s，°）

表2 两组患者膝关节活动度比较（±s，°）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后1 d比较，bP＜0.05；与同组术后3 d比较，cP＜0.05；与同组术后5 d比较，dP＜0.05

组别 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d F值 P值对照组 40 78.50±5.21 40.38±4.30a 58.13±4.77ab 74.63±4.30abc 86.88±5.02abcd 611.951 0.000研究组 40 77.88±5.30 41.13±3.84a 60.25±4.67ab 78.75±5.40abc 89.75±5.19abcd 604.114 0.000 t值 0.532 0.824 2.017 3.781 2.519 P值 0.596 0.413 0.047 0.000 0.014

2.3 两组患者术后下地时间、住院时间比较

研究组的术后下地时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后下地时间、住院时间比较（±s，d）

表3 两组患者术后下地时间、住院时间比较（±s，d）

组别 n 下地时间 住院时间对照组 40 3.95±0.64 9.38±0.63研究组 40 3.65±0.62 8.53±0.60 t值 2.128 6.197 P值 0.036 0.000

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

研究组的并发症总发生率为27.50%，低于对照组的72.50%，两组患者均未出现深静脉血栓；两组间下肢肿胀的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后便秘、恶心呕吐的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

膝骨性关节炎的发生与年龄、性别、体力劳动、体重、职业等多因素有关，且目前该病的发病机制尚不明确，因此无十分有效的治疗方案，只能延长软骨的退化时间[12-13]。终末期的患者为了提高生活质量，不得不接受手术治疗，尽管ERAS理念的方案在围术期中的应用被证明有较好的疗效，可提高患者满意度，但中医药疗法在围术期中也有其独特的优势。国内有人将ERAS联合中医药治疗手段应用到胃肠外科的围术期管理中，最终发现中医药在术后镇痛和缓解胃肠反应中具有较好的效果，证明中医药在围术期的应用中具有较大的潜力和可行性[14-15]。

身痛逐瘀汤有活血祛瘀止痛等功效，方中主要以秦艽、川芎、牛膝等药物组成。有研究发现[16]，服用身痛逐瘀汤可以改善膝关节的微循环，使炎性因子的释放被抑制，在TKA围术期中与非甾体抗炎药如艾瑞昔布等联合服用，可加强镇痛的效果，降低胃肠道出现不良的反应。神阙穴为腧穴，在脐中，经气汇聚之处，沟通五脏六腑；大黄攻积导滞，由大黄粉制备的敷贴，贴敷于神阙等穴位，调理气机，促进胃肠道功能恢复[17]。《医学真传》中有“气为血帅，血为气母”的理论，手术过程中的失血导致气虚，在术后的中药组方中加入人参、熟地黄甘温之品，补气以助血生、血行，加快患者术后的营养吸收从而快速康复[18-19]。

本研究应用中西医结合的治疗方案，将ERAS理念下的西医治疗方案与传统的中医药相结合，加快患者的膝关节功能恢复，减少术后不良反应的发生最终达到快速康复的目的。本研究结果显示，研究组在术后第3、5、7天的VAS评分以及膝关节活动度要优于对照组（P＜0.05），疼痛程度减轻，患者可以更大程度自主屈曲膝关节；研究组在术后的下地时间和住院时间低于对照组（P＜0.05），提示身痛逐瘀汤的灵活运用联合ERAS治疗方案可以改善膝关节的活动度进而缩短下地以及出院时间。研究组便秘、恶心呕吐发生率低于对照组（P＜0.05），提示大黄粉穴位敷贴预防术后便秘具有独特的优势，且身痛逐瘀汤结合非甾体抗炎药的应用可以降低胃肠道的反应；两组患者均未出现深静脉血栓；在下肢肿胀度的比较中，差异无统计学意义，可能由于该研究数据较少，而出现结果差异。

综上所述，相较与单纯的西医指导下的ERAS方案，在方案中加入中医药手段，例如身痛逐瘀汤和穴位贴敷，可以更加明显的改善膝关节功能，减少术后不良反应发生率，从而达到快速康复的目的。由于中医治疗技术手段较多，未来在多种骨科手术的围术期中，可以适当选择加入某种中医治疗手段，以期达到更好的治疗效果。