氨甲环酸复合注射用血凝酶对老年全髋关节置换术患者围术期出血及凝血功能的影响

苏丽东 刘 宇 郝春光 段霞光 朱海峰 黄再青▲

1.内蒙古包钢医院麻醉科，内蒙古包头 014010；2.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010110

全髋关节置换术是改善终末期髋关节疾病最有效的方法，然而关节置换常导致术中大量出血，严重影响患者预后[1]。因此，寻找一种有效的方法来减少患者围术期失血一直是研究的热点。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）常用于预防和治疗高纤溶状态，也可用于选择性骨科手术中出血的系统预防[2]。注射用血凝酶具有类凝血酶样作用及类凝血激酶双重药理作用，可在出血部位凝集为纤维蛋白血块，并加速出血部位凝血酶的形成[3]。文献报道[4-6]，骨科大手术中单独使用TXA或注射用血凝酶都能有效降低围术期失血，预防凝血功能过度失衡，但尚未有文献报道两种药物在髋关节置换术中合用。由于两种药物在促凝过程中作用于不同的位点，那么复合使用两种药物效果是否优于单独使用，此种用药方式对围术期出血及凝血功能有何影响，将是本研究的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2019年6月，在内蒙古包钢医院行全髋关节置换术的患者90例。纳入标准：①各种病因导致需行单侧全髋关节置换术的患者；②体重55～75 kg，年龄60～80岁；③意识清楚，可配合治疗；④美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；⑤有家属陪同，且同意接受本研究。排除标准：①既往患深静脉血栓或肺栓塞；②各种原因导致的凝血功能异常；③各种病因致长期服用非甾体类抗炎药；④血红蛋白（hemoglobin，Hb）≤100 g/L；⑤各种病因致无法行腰硬联合麻醉。采用随机数字表法分为三组，每组各30例，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已经医院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

表1 各组患者一般情况（±s，n=30）

表1 各组患者一般情况（±s，n=30）

组别 男 女 体重（kg） 年龄（岁） 手术时长（min）Ⅰ 15 15 67.1±8.3 64.1±9.7 183.5±17.5Ⅱ 14 16 71.2±4.6 69.2±3.6 192.3±18.3Ⅲ 16 14 63.1±7.1 67.2±5.4 189.4±16.9

1.2 方法

患者入室后常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、无创血压（non-invasive blood pressure，NBP）和脉搏血氧饱和度（SpO2），并开放外周静脉及颈内静脉, 颈内静脉置入双腔静脉导管，吸入氧流量1～ 3 L/min，按 8～ 12 ml/（kg·h）的速率持续静脉补醋酸钠林格溶液和聚明胶肽溶液，晶体液与胶体液比例约1∶1，术中根据患者血压、心率、尿量、出血量等进行调整。三组患者均行腰硬联合麻醉，选取L3-4作为穿刺部位，进行硬膜外穿刺，成功后穿入腰穿针，见清亮脑脊液流出后，蛛网膜下腔给0.5%罗哌卡因2～2.5 ml，并于头侧置硬膜外导管，置管深度为2～3 cm，改为平卧位，当平面达到T12时，即可手术，手术均由同一主要术者完成。1 h后，于硬膜外追加3 ml 0.5%罗哌卡因为试验量，无不适可根据阻滞平面继续追加0.5%罗哌卡因8～12 ml维持平面，静脉按0.03 mg/kg的标准给予咪达唑仑维持镇静。Ⅰ组（TXA组)：术前按15 mg/kg的标准将TXA（上海信谊金朱药业有限公司，批号：111201）稀释至20 ml，切皮即刻经静脉推注，术中以15 mg/（kg·h）标准持续静滴维持；Ⅱ组（注射用血凝酶组）：术前按0.02 U/kg的标准将注射用血凝酶（山东蓬莱市蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20051839）稀释至20 ml，于切皮前15 min静脉推注，术中以0.01 U/（kg·h）标准追加；Ⅲ组（TXA联合注射用血凝酶组）：给药方式与维持剂量同Ⅰ组与Ⅱ组。由于TXA在首次注射后需持续滴入维持血药浓度，所以Ⅰ组和Ⅲ组患者在首次注射后，术中以15 mg/（kg·h）速率持续静滴，注射用血凝酶按时间推注即可。红细胞悬液输入标准：Hb＜80 g/L，新鲜血浆输注标准：活化部分血凝酶时间（activate partial thromboplastin time，APTT）/凝 血 酶 原 时 间（prothrombin time，PT）＞标准值1.5倍。

1.3 观察指标

于术前、术毕和术后6 h三个时间点测定红细胞比容（hematocrit，Hct）、血小板计数（platelet count，Plt）、PT、APTT 和凝血酶时间（thrombin time，TT）数值，术中持续监测出血量及血制品输入量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，对术中出血量和输血量、Hct、Plt、PT、APTT和TT等检测结果首先进行正态检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析（Analysis of Variance，ANOVA），多组间两两比较采用Bonferroni检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术中出血量及需输血量比较

Ⅰ组和Ⅱ组术中出血量、红细胞悬液输入量和新鲜冰冻血浆输入量差异均无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ组术中出血量、红细胞悬液输入量和新鲜冰冻血浆输入量均少于Ⅰ组和Ⅱ组（P＜0.05）。见图1。

图1 术中出血量及血制品输入量

2.2 各组患者不同时间点血常规比较

术前各组患者Hct值与Plt值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅲ组患者Hct值与Plt值在术毕和术后6 h两个时间点均高于Ⅰ组和Ⅱ组（P＜0.05）。见图2。

图2 -1 各组患者不同时间点Hct

图2 -2 各组患者不同时间点Plt

2.3 各组患者不同时间点凝血功能比较

术前各组患者凝血功能一般指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ组患者PT值在术毕和术后6 h两个时间点小于Ⅰ组和Ⅱ组（P＜0.05），TT值在术毕小于Ⅰ组和Ⅱ组（P＜0.05），不同时间点APTT值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3。

图3 -1 各组患者不同时间PT

图3 -2 各组患者不同时间APTT

图3 -3 各组患者不同时间TT

3 讨论

全髋关节置换术是治疗髋关节严重疾患、重建髋关节功能的主要手段。由于位置的特殊限制了止血带的使用，患者术中会大量出血，而大量血制品的使用，不但造成血液资源的浪费、患者住院期间费用的增加，更会产生一系列并发症，影响患者预后[7-8]。因此，减少围术期出血，是提高全髋关节置换术质量的重要因素之一。

TXA作为人工合成的抗纤维蛋白溶解药，其分子结构与赖氨酸类似，能定性阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止纤溶酶原激活，从而抑制纤维蛋白溶解，起到止血效果[9]。一项关于TXA应用于骨科手术中的Meta分析研究指出[10]，骨科手术中应用氨甲环酸均可有效减少患者围术期总失血量，此外还有研究指出[4]，静脉滴注TXA可以显著降低患者围术期的输血率和输血量，这表明TXA应用于全髋关节置换术在减少围术期出血可起到有效的作用。注射用血凝酶是一种提取于尖吻蝮蛇蛇毒中的“类凝血酶”，含有类凝血酶和类凝血激酶两种活性，类凝血酶可活化凝血因子Ⅶ和Ⅴ的活性，并促使出血部位的血小板聚集，形成白色血栓，产生止血效应[11-12]；类凝血激酶在血小板因子Ⅲ的存在下，可促成凝血酶原转变为凝血酶，缩短凝血时间，因而具有凝血和止血作用[13-14]，因此，联用两种药物并非单纯是量的增加，而是通过在凝血轴上不同的位点发挥作用，进而促进凝血系统发挥功能。有研究表明TXA与注射用血凝酶联合应用在众多病因导致的大出血都有显著的效果[15-16]，但尚无研究表明在老年患者行全髋关节置换术中复合使用两种药物对术中出血及凝血系统的影响。

本研究结果表明，复合使用两种药物较单独使用可有效减少术中出血及血制品的使用（P＜0.05），其效果远优于两种药物单独应用，此外，这种用药方式对凝血功能的帮助同样显著，术毕PT与TT都没有明显的延长（P＜0.05），表明外源性凝血途径的功能并未有明显的失衡，这与众多学者[15-16]在其他类似研究中得出的结论一致。

本研究同样存在局限，联用两种药物的优势明显，但势必会造成凝血系统形成高凝趋势，这种高凝状态是否仍在正常范围内，是否会导致血栓发生或合并其他并发症，本研究并未统计。其次，对于两种药物发挥协同作用的具体机制，本研究并未涉及，下一步研究将深入探究两种药物发挥协同作用的具体分子机制。

综上所述，对于行全髋关节置换术的老年患者，联用两种药物可明显改善围术期凝血功能并减少出血量，其效果显著优于单独使用，对节约血液制品，降低患者围术期相关并发症，减少住院费用具有重要的意义。