精准瓣膜外修复成形术治疗难治性下肢深静脉瓣膜功能不全的临床研究

李全成，苏少飞,闫 波，田玉峰，伍卫东，李 辉

下肢静脉具有有效的壁、收缩性血管平滑肌和有能力的瓣膜，以承受下肢高静脉脉压，并使去氧血液单向流向心脏[1-2]。下肢静脉的结构和功能受损，可导致下肢静脉疾病，严重影响患者的日常生活质量[3-5]。我院对难治性下肢静脉功能不全患者采用精准深静脉瓣膜外修复术，包括下肢静脉顺行造影、精准定位深静脉瓣膜返流部位，再行深静脉瓣膜外修复成形术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2020年1月-2021年3月本院收治的难治性下肢深静脉瓣膜功能不全患者120例为研究对象，根据经济能力和自愿的原则分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组行精准深静脉瓣膜外修复成形术+大隐静脉高位结扎微创剥脱+交通支静脉结扎术，男27例，女33例，年龄50～74岁，平均年龄为(55.3±4.6)岁；对照组行大隐静脉高位结扎微创剥脱+交通支静脉结扎术，男26例，女34例，年龄50～75岁，平均年龄为(55.8±3.7)岁，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准： ①单侧患肢具有典型的临床表现，主要表现为下肢疼痛、酸胀不适、浅静脉迂曲扩张、足踝部肿胀、皮肤色素沉着、反复湿疹、皮下脂质硬结、经久不愈的溃疡形成等，CEAP分类C4级以上。②下肢静脉彩超检查，表现为浅静脉及其侧支迂曲扩张，股隐静脉瓣膜返流时间>3 s，股浅静脉瓣膜返流时间>0.5 s。③股静脉逆行造影以Kistner分级法分级，深静脉血液返流均在Ⅲ级以上。④患者身体状态好，无肾功能病变和恶性疾病。⑤患者诊治依从性好，能配合治疗及日后随访者等。排除标准：①下肢深静脉血栓形成；②深静脉血栓形成后综合征；③盆腔肿物压迫而导致髂静脉狭窄；④静脉畸形、盆腔手术使髂静脉损伤所导致的髂静脉狭窄；⑤因恶性肿瘤生存期<1年者；⑥K-T综合征。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用大隐静脉高位结扎微创剥脱+交通支静脉结扎术，手术前使用止血带将患者大腿根部绷紧，引发静脉曲张后使用记号笔对曲张静脉进行标记。患者行硬膜外连续麻醉后开始手术，选择腹股沟区股动脉内侧顺皮纹2 cm处作为切入点，切开后进行大隐静脉主干分离，将周围的分支静脉结扎或者离断，选择合适的位置在做好远端结扎的基础上切开游离的大隐静脉，放置一次性剥脱器试探上行，直至腹股沟切口处做好结扎并剥脱大隐静脉主干。将已做好标记的静脉做顺皮纹0.5 cm小切口，点状进行剥脱，尽可能的将记号下方静脉剥脱干净，对交通支静脉行结扎处理，缝合切口，加压包扎。

1.2.2 治疗组：行精准深静脉瓣膜外(如股浅静脉第1对、第2对或腘静脉等)修复成形术。术前或术中下肢静脉顺行造影，患者平卧X线造影床上，在足背向近侧方向穿刺1根浅静脉，抽得回血后将穿刺针妥为固定，并将患者处于30°头高足低位，以延缓造影剂量回流的速度，在踝部上方扎止血带阻断浅静脉后，使得造影剂完全经深静脉回流；将造影剂吸入50 mL的针筒中，最好用助推器(弹簧或电动型)，持续均匀地注入静脉内，并在显示屏上观察深静脉显影情况，选择最佳时机，在显影最清晰的状态下保存视频。当股浅静脉第1对、第2对或腘静脉显影时，可嘱患者做屏气活动，如该瓣膜下方有透亮区，表示该瓣膜关闭功能完好，无血液倒流(图1，封三)；若无透亮区，则为深静脉瓣膜功能不全，有血液倒流(图2，封三)，可对该瓣膜体表做好标记。术中造影以上瓣膜功能均完好，则停止此项手术治疗，该病例不计入临床研究。顺行造影时，髂静脉显影常不够清晰，此时可加速造影剂注入速度，或者压迫腓肠肌，或者嘱患者足部背伸，即可使髂静脉显影充分。 首先对大隐静脉高位结扎微创剥脱+交通支静脉结扎术(方法同上)，再在已做好造影标记的返流的瓣膜部位做切口，找出返流深静脉瓣膜行精准深静脉瓣膜外(如股浅静脉第1对、第2对或腘静脉等)修复成形术[6]。手术中采用人工血管瓣膜外戴戒缩小病变瓣膜管径，使松弛下垂的瓣叶游离缘能相互靠拢，阻止血液倒流；戴戒缩小以后开展勒血实验，实时造影观察并记录瓣膜功能改善情况、血液流通情况。为防止术后下肢深静脉血栓形成，患者均皮下注射低分子肝素5 d，同时使用血流驱动仪行双下肢血流驱动治疗；鼓励患者下肢积极功能锻炼，切口愈合拆除缝线后，嘱咐患者使用医疗弹力袜。

1.3 观察指标

1.3.1 观察患者临床表现及临床严重程度评分(VCSS)等指标变化：记录术后6个月2组患者肿胀消退、色素沉着改善、静脉性跛行改善、溃疡愈合等临床变化，观察VCSS评分变化。采用下肢静脉彩超检查评估静脉瓣膜返流时间，统计分析2组患者术前和术后静脉瓣膜返流时间；采用生活质量量表(CIVIQ-20)评分随访患者生活质量情况，CIVIQ-20评分采用5分式李克特量表(likert scale)评价，每个小项问题的得分由轻到重分5个等级，分别记1～5分，总分由20个构成小项的得分相加，总分为20～100分。

1.3.2 观察患侧足背静脉压：术前、术后12 d、术后6个月分别测量患侧足背静脉压。嘱患者平卧15 min，准备好肝素化的生理盐水连接输液器，充分冲管致输液器完全肝素化；输液器内充满肝素盐水，用7号输液针穿刺患者足背静脉，嘱患者站立，观察输液器液面下降，直到输液管液面不再下降，用标尺测量液面与足底之间的高度，记录该数据为患者静态静脉压(P0)。在嘱患者足尖着地，足跟做上升、下降连续性跖趾关节屈伸运动，频率为1次/s，10次停止运动，观察液面下降至最低位置后不再下降，测量液面与足底的高度，记录该数据为运动后最低静脉压值(Pmin)。嘱患者站立静止不动，开始记录时间，观察液面逐渐上升，直到液面上升到静态动脉压的90%时停止记录时间，该时间为最低静脉压回升到静态静脉压90%水平的时间(RT90)。完整记录数据，完成各组治疗期间各项监测指标的原始数据及术后随访数据采集。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0和Stata 14.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床表现改善情况及VCSS评分的比较:术后6个月治疗组患者肿胀消退率、色素沉着改善率、静脉性跛行改善率、溃疡愈合率等指标均优于对照组(P<0.05)，见表1。治疗组患者VCSS评分为(1.3±0.2)分，对照组为(1.8±0.4)分,治疗组评分低于对照组(t=0.866，P<0.05)。

表1 2组患者临床表现改善情况的比较[n(%)]

2.2 2组患者静脉瓣膜返流时间的比较:术前2组患者静脉瓣膜返流时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月治疗组患者平均静脉瓣膜返流时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术前和术后6个月静脉瓣膜返流时间的比较

2.3 2组患者生活质量CIVIQ评分比较:术前治疗组与对照组CIVIQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月治疗组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者生活质量CIVIQ评分的比较(分，

2.4 2组患者患侧足背静脉压指标的比较:术前2组患者患侧足背静脉压Pmin、RT90比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 d、6个月治疗组患侧足背静脉压RT90均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术前、术后12 d、术后6个月患侧足背静脉压及RT90指标的比较

2.5 2组患者并发症发生情况：对照组1例72岁患者术后发生小腿肌间静脉血栓，通过皮下注射低分子肝素1周后血栓消失，考虑和患者年龄大术后不能积极下地功能锻炼有关。治疗组未发现静脉血栓形成的病例。

3 讨论

下肢静脉倒流性疾病发病率高，上世纪80年代，国外学者Kistner提出了原发性深静脉瓣膜功能不全的概念[7]。这一概念的提出对下肢静脉倒流性疾病的分类、诊断以及治疗提供了参考。本研究针对下肢静脉倒流性疾病中下肢深静脉瓣膜功能不全疾患，特别是对难治性下肢深静脉瓣膜功能不全患者应用精准深静脉瓣膜外修复成形术，结果显示临床效果良好。

3.1 下肢静脉倒流性疾病的诊断：在实际临床工作中，对下肢静脉倒流性疾病(包括难治性下肢深静脉瓣膜功能不全)患者术前检查主要是下肢静脉彩超，静脉彩超检查虽然是无创可重复采用，费用低，对患者无不良反应，但是彩超检查不足之处在于检查结果的准确性，与检查者的业务水平和临床经验有关。本研究通过术前或术中下肢静脉造影，对静脉损伤较小，结果准确性高，精准定位返流瓣膜部位，在手术中能精准修复病变返流瓣膜，提高诊治效果[8]。

3.2 精准深静脉瓣膜外修复成形术的效果：本研究结果显示，治疗组患者行精准深静脉瓣膜外修复成形术后6个月，随访患者肿胀消退、色素沉着明显改善、静脉性跛行也明显改善、溃疡愈合和VCSS评分均优于对照组；另外，随访治疗组术后6个月精准修复瓣膜返流时间明显缩短，所以精准深静脉瓣膜外修复成形+大隐静脉高位结扎微创剥脱+交通支静脉结扎术治疗下肢静脉倒流性疾病时，特别是对难治性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者明显有别于对照组(P<0.05)，且临床效果好。

3.3 精准深静脉瓣膜外修复成形术提高患者生活质量:本研究通过对2组患者术前、术后随访6个月静脉瓣膜返流时间和CIVIQ评分对比，术后6个月治疗组患者静脉瓣膜返流时间为(0.5±0.11)s，CIVIQ评分为(29.2±1.82)分，治疗组较对照组优势明显。判断下肢静脉倒流性疾病可通过静脉压具体量化间接判断病情轻重，包括P0和Pmin。本研究通过术前和术后静脉压改变发现，治疗组患者行精准深静脉瓣膜外修复成形术运动后最低静脉压Pmin，在术后6个月由原来的76 cmH2O降为64 cmH2O；之后RT90也由术前的8 s左右上升到18 s，较术前明显延长，而对照组RT90变化不大。精准深静脉瓣膜修复在治疗下肢静脉倒流性疾病时，特别是对难治性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者与只行大隐静脉高位结扎微创剥脱+交通支静脉结扎术相比延长了RT90，有明显不同。

到目前为止，深静脉瓣膜功能不全的修复或重建暂无严格意义上统一的微创治疗方法[9]。主要治疗方法是深静脉瓣膜修复术，包括股浅静脉戴戒术、静脉壁切开脱垂瓣膜修复术、肌攀成形术等[10]。本资料治疗组采用术前或术中造影，能精准判断返流瓣膜病变部位并做好标记，部位精准，切口小，创伤小，且不破坏病变的静脉原组织结构，从根本上能有效解决血液倒流问题；术后患者均皮下注射低分子肝素5 d，同时使用血流驱动仪行双下肢血流驱动治疗，鼓励患者下肢积极功能锻炼，并发症深静脉血栓发生率也得到有效控制，保障了患者的生命安全。本研究结果显示，治疗组优势明显，临床效果好，所以精准深静脉瓣膜外修复成形术具有手术安全可靠、临床疗效好的特点。

综上所述，精准瓣膜外修复成形术具有良好的应用效果，从根本上对下肢静脉倒流性疾病治疗，特别是对难治性下肢深静脉瓣膜功能不全患者的治疗，手术部位精准,安全可靠，临床疗效好。