常用中药的合理使用

张冰

WHO（世界卫生组织）提出了合理用药基本原则，概括地讲，就是安全、有效、经济、适当地使用中药。中药临床合理用药策略最重要的就是在中医药理论指导下使用，应当遵循“有效性、安全性、经济性、适当性、科学性”五大用药原则。

一、有效性

中药的有效性是其防病治病的基本作用，指在治疗疾病时，有针对性地选择药物，做到辨明病症、对证下药。药物的有效性是选择药物的关键。中药的四气、五味、升降浮沉、归经、七情配伍等是临床用药有效性的理论指导与依据。中药药性理论从不同层面描述了中药的基本性质、基本特征，包括对人体作用的趋向性，对于几天的选择性与靶向性等。进而经过组方配伍起到扶正祛邪、消除病因、调节脏腑经络功能，纠正阴阳偏胜偏衰的作用，使机体恢复到阴平阳秘的正常状态，发挥中药防病治病的有效性。

二、安全性

用药的安全性是指要求使用的药品质量合格、毒性低、副作用小、风险小。用药首先强调的是安全性，只有在这个前提下，才能谈到合理地用药。安全用药的目的在于用最小的治疗风险使患者获得最佳的治疗效果。为保证用药安全性，可以依据国家食品药品监督管理局发布的《药品不良反应信息通报》及各医疗机构的药品不良反应报告等进行选择，慎用药品不良反应报告较多、临床毒副作用较大的药品。如常用的六神丸（含有雄黄），长期或过量服用可能引起患者砷中毒，给自身健康带来威胁。

在需要联合使用多种中药尤其是中成药的情况下，还必须详细了解中成药的成分，注意联合用药时的配伍禁忌，避免毒副作用的叠加，如两类都对肾脏有毒性的药物应尽量避免同时使用，避免重复应用含同等成分的中成药。另外，在需要联合应用西药时，一定要知道中药药性，比如车前子、益母草有利尿作用，常用的珍菊降压片、复方罗布麻等中成降压药中，均含有西药利尿成分，尽量避免重复使用。同时，要监测肝肾功能、电解质，注意预防体位性低血压。

三、经济性

在药品的安全性和有效性得以保证的前提下，还应该考虑用药是否经济，患者能否承受得起。如果某种药品既安全又有效，但价格昂贵，患者用不起，还是谈不上用药合理。用药的经济性并非单纯地尽量少用药或只用廉价药品，其正确含义是指用药时获得相同的治疗效果及所投入的用药成本应尽可能降低，以达到减轻患者及社会经济负担的目的。但随着人民生活水平的提高，有的人认为“越贵越好”，购买昂贵的稀有补益类中药，长期服用。有的人长期服用人参，出现“人参滥用综合征”，表现为高血压版神经过敏、失眠、腹泻和皮疹等，有的甚至出现亢进反应。中药的应用一定要辨证论治，患者不要一味地热衷于贵重药，要严格遵循“需补则补，不需不补”的原则，防止病情加重或诱发新病。医生在诊疗时，对同成分、同质量的药物应做到有便宜的而不选价格昂贵的。

四、适当性

用药的适当性是指遵循医嘱或药品说明书上的用法、用量来使用药物，以保证用药的安全和有效。用药的适当性包括以下七個方面：

（一）适当的用药对象。同样一种病发生在两个人身上，由于个体间的差异，即使能用同一种药物治疗，也要进行全面权衡。一个治疗方案不可能适用于所有的患者，如老人、儿童、妊娠和哺乳妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者，应特别注意用药禁忌。不同人群、不同个体应区别对待。

（二）适当的药物。根据患者的身体状况，在同一类药物中，选择最为适当的药物，在需要多种药物联合作用的情况下，还必须注意适当地合并用药。如止咳平喘药，有的偏于止咳或偏于平喘，应根据病情适当选用或配伍使用。

（三）适当的时间。遵循药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔，以提高药效，减少副作用。有的药物需要饭前服用，有的需要饭后服用，有的要在两餐之间服用。如果不遵守服用方法，随意服用，就会影响效果或对胃肠造成刺激。如刺五加、酸枣仁与菖蒲或远志配伍使用改善睡眠，应该在睡前服用，使得阳入于阴、阴入于阳，而攻下要用大黄芒硝等，应该在早晨空腹服用。当中药和西药联合使用时，一定要根据药物的半衰期不同，来决定中药和西药的服用间隔时间，尽量避免中西药同服可能产生的不良影响。例如：一般西药与中药服用间隔1小时以上即可；体内消除偏慢、肝肾功能不好或老年患者，需间隔2小时以上；半衰期长的药物如肿瘤靶向药物，中药需间隔4小时以上服用。

（四）适当的剂量。很多人认为中药是天然药品，没有任何副作用，而随意加大剂量。随着人们对中药的认识的提高，发现有些中药能引起肝肾不良作用。因此，中药不能随意加大剂量，尤其是含毒性的中药。另外，老年人各器官的组织结构老化和生理功能都有不同程度的减退，导致机体对药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等能力明显下降，对药物的处置能力及药物的反应性也相应降低，而且老年人肝肾功能、免疫功能减低，会使血液中药物浓度增高，药物半衰期也明显延长。因此，在使用某些中药时，要酌情减量或加量。如阿胶、熟地、玄参等汁厚滋腻，易滞胃隔；甘草、大枣等甘味过重，使人气壅中满；黄连、黄芩、黄柏苦寒燥剂，易伤脾阳；川芎耗气、红花破血。 诸如这类中药的用量均不宜过大。

（五）适当的途径。这是指：要综合地考虑用药的目的、药物性质、病人身体状况以及安全经济、简便等因素。患者适合口服的药物，就尽量不要采用静脉注射给药。对病情较急、危重的患者可先考虑静脉注射给药，待病情稳定后改为口服给药。

（六）适当的疗程。没有依据地延长给药时间，容易产生药物蓄积中毒、细菌耐药、药物依赖等不良反应；而症状一得到控制就停药，往往又不能彻底治愈疾病。只有把握好周期，才能取得事半功倍的效效果。因此，应严格控制用药时间，如长期服用大黄等药物，可导致结肠黑变病等不良反应。而有些药物起效时间较长，如治疗强直性脊柱炎的白芍苷需要3个月起效；有一种花椒提取物，如佛手柑内酯有抗癫痫作用，但起效时间很慢。用药之前，医生一定要告知患者，树立信心，坚持服用。

（七）适当的治疗目标。患者往往希望药到病除，彻底根治，或者不切实际地要求使用没有任何毒副作用的药物。对有些只能减轻症状或延缓发展的疾病，医患双方应以积极、客观、科学的态度来制定双方可接受并能达到的治疗目标。在中药临床应用实践中，“急则治其标，缓则治其本。” 这就这就高度概括了应对疾病发展变化过程中应采取的相应的治疗措施。

五、科学性

在中药的选择上一定还要有科学性。中药学是一门发展的学科，一定要跟现在的科技手段想结合，不断开发中药的应用范围，同时也要正确认识中药研究中发现的中药不良反应。药物选用时，应将传统用药经验与现代药理研究结果相结合。如益母草为妇科经产要药，现代药理研究发现其有较强的收缩子宫作用。因此，哺乳期妇女应用益母草时，应注意其可能引起剧烈宫缩痛的副作用，在应用时就一定要注意剂量，临床上也可用没有明显不良反应的泽兰代替益母草。柴胡在临床中也广泛使用，《本草害利》 中记述柴胡为：“凡元气下脱，病属虚，而气升者，忌之。”但现代药理研究发现柴胡的主要活性成分柴胡皂苷具有雌激素样作用。因此，哺乳期妇女应尽量避免长期或大剂量服用柴胡类制剂。另外，现代研究发现马兜铃、寻骨风等草药中含有大量的马兜铃酸，引发中毒后会导致小管坏死，引发全身水肿，甚至出现慢性肾功能衰竭或者是尿毒症，导致肾功能不全的患者死亡，在临床使用时一定要综合评估、慎重使用。

总之，“是药三分毒”，只有合理使用，才能让中药在维护和促进人民的健康中发挥其独特的优势。