三才封髓丹加味治疗肾虚肝郁型失眠临床研究※

黄丽贤 姜 辉 吕 凯

(北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 101100)

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国失眠症诊断和治疗指南》[5]中失眠的诊断标准。中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[6]中失眠(不寐)的诊断标准，主症：入睡困难，睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周入睡困难；兼症：常伴多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状，且无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。并结合《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[6]中对肝郁、肾虚症状的描述，总结肾虚肝郁型主要表现，肝郁：情绪郁闷，烦躁易怒，焦虑，目赤口苦，胸胁胀闷，善太息；肾阴虚：腰痠乏力，手足心热，易脱发，健忘，潮热盗汗，头晕耳鸣，男子遗精，女子月经不调；舌脉：舌红少苔，或苔薄或薄黄，脉细或细数或弦细数。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；近期无影响睡眠的重大生活负性事件发生；精神状态正常，7分<匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分[7]≤15分；患者自愿参加并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 伴严重不良反应，如对本研究中药过敏、难以治疗的消化道症状；口服可能影响本研究方案的激素类药物；哺乳期妇女、妊娠或可能妊娠者；伴心、肝、肺等重要脏器功能障碍；合并严重的神经、代谢、内分泌系统疾病者。

1.2 一般资料 全部64例均为我院脑病科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组32例，男14例，女18例；年龄26～77岁，平均 (50.06±7.50)岁；病程2个月～4年，平均 (13.09±5.22)个月。对照组32例，男15例，女17例；年龄25～78岁，平均 (49.73±8.03)岁；病程1个月～5年，平均 (13.25±5.32)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予三才封髓丹加味。药物组成：天冬12 g，党参18 g，熟地黄30 g，盐黄柏12 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草6 g，醋柴胡12 g，生龙骨(先煎)20 g，郁金15 g，黄芩6 g，炒白芍10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 对照组 予艾司唑仑片(广西大海阳光药业有限公司，国药准字H45021555)1 mg，每晚1次睡前口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后采用精神分裂症患者生活质量量表(SQLS)[8]、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[8]、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[8]评估患者的生活质量、焦虑、抑郁状况。SQLS 包含心理社会、动机(精力)、症状(副反应)3个分量表，问卷原始得分经换算，最后标准分为0～100，评分越低表明主观生活质量越好。HAMD包含焦虑(躯体化)、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感7个因子，共17个临床表现；HAMA将焦虑因子分为躯体性和精神性两大类，共14个临床表现，均采用0～4 分的5级评分法，评分越高表明焦虑、抑郁状态越差。②比较2组治疗前后PSQI评分[7]变化。PSQI为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物应用及日间功能7个因子，每个因子按0～3分等级记分，总分0～21分，评分越高提示睡眠质量越差。③比较2组治疗前后中医证候评分[9]变化。根据睡眠不安、情绪郁闷、烦躁易怒、口苦目赤、腰痠脱发、记忆力减退、舌红苔少、脉细或细数或弦细数这8个四诊要素的变化，分为无、轻、中、重4个等级，分别记0、1、2、3分。④观察并记录2组患者治疗期间出现的药物相关不良反应。

1.5 疗效标准 痊愈：患者白天无疲乏，睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上；显效：PSQI总评分减少≥50%，睡眠总时间较前增加>3 h；有效：PSQI总评分减少≥21%且<50%，睡眠总时间较前增加<3 h；无效：失眠症状如前，睡眠时间及深度无改善[7]。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后SQLS、HAMA、HAMD评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后SQLS、HAMA、HAMD评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后SQLS、HAMA、HAMD评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后PSQI评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后PSQI评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后PSQI各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后中医证候评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表4可见，2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.5 2组不良反应发生情况比较 见表5。

表5 2组不良反应发生情况比较 例(%)

由表5可见， 2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组，不良反应经积极对症处理后均缓解。

3 讨论

失眠中医称为“不寐”，寐而易醒，或醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，多因情志失常、劳逸失调及病后体虚所致五脏失和及阴阳失衡，患者阳不入阴，以致失眠发生[11]。失眠已成为现阶段临床发病率极高的一种疾病，尤其是经济水平的飞速发展，人们生活压力不断增加，其发病率亦呈持续增长趋势[12]。失眠轻者仅见入睡困难、早醒、多梦、醒后乏力等症状，甚则焦虑、抑郁，更甚者有自杀倾向，严重影响患者生活质量及心理健康。中医学认为，失眠患者身体出现的阴阳失调现象多因肾阴亏虚、阴精不足、肝肾阴虚所致，每因情志过极诱发或加重，治疗需从肝、肾、心三脏同时入手，标本兼治，使气机通畅，阳潜于阴，阴阳相交而寐[13-14]。辨证属肾虚肝郁型不寐患者，病机为肾阴不足，肾失蛰藏，相火泄露；木生于水，水亏则木气不生，肝气郁遏，失于疏泄，而愈欲疏泄，则相火不得秘藏。若兼心火者更加心肾不交、心神不宁；中气者，脾胃旋转之枢轴，水火升降之关键，兼脾湿则木郁，亦使肝失疏泄。相火泄露，火性炎上，多生上热。肾为水火之宅，内寄相火。《四圣心源》载“肾主蛰藏，肾气能藏，则相火秘固而膀胱清，肾气不藏，则相火泄露而膀胱热……相火藏于肾水，原不泄露，其泄而不藏者，过在乙木”。可见，相火泄露与肾、肝有关。所谓“相火”，是与“君火”相对而言。“君火以明，相火以位”，君火藏于心，相火藏于肝肾。一个在上，一个在下，一个为主，一个为从，其正常功能的发挥决定机体平衡和稳定。肾阴下亏，龙雷之火上燔。盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳秘。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔；或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。且肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，肝中所寄雷火，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。相火、阴火、龙雷之火、浮游之火，其实一也，后三者从不同角度说明相火的功能状态及生理病理特点。阴火实为妄动之相火，病理之相火；龙雷之火，乃取类比象，多用以说明肾中水火既济、阴阳互根的机制，且说明相火禀龙雷之性，具有暴烈难制、发病急骤的特点；无根之火与浮游之火同义，言相火不能固守本位，而腾越于上于外。

封髓丹见于清·郑钦安《医理真传》，由黄柏一两、砂仁七钱、甘草三钱组成，能泻火坚阴，固精封髓，用于阴虚火旺、相火妄动、扰动精室之梦遗滑精、失眠多梦、腰膝痠软、五心烦热、口舌干燥等症。郑钦安认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾；甘草味甘，既能调和上下，又能伏藏真火；且黄柏之苦合甘草之甘而化阴，砂仁之辛合甘草之甘而化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。封髓丹加天冬、熟地黄、人参，始见于《卫生宝鉴》。古称天、地、人为“三才”，《周易·系辞》云“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之”，“天(冬)、地(黄)、人(参)”3味主药增强上、中、下三焦的滋补之功。天冬补肺生水，人参补脾益气，熟地黄补肾滋阴，以药有天、地、人之名，而补亦在上、中、下之分，使天地位育，参赞居中，故曰三才。“封”有封藏之意；“髓”由肾的精气和水谷精微化生，此处指肾精而言，借喻服用以天冬、熟地黄、人参3味主药组成的方剂，可降心火，益肾水，使心肾相交，水火既济，虚火平熄，遗精得止，肾精封藏，髓海不空，身体康复，故称“三才封髓丹”。三才封髓丹用肉苁蓉浸酒，煎汤冲服，用于虚火上炎、梦遗失精之证，有滋阴降火、养血益肾之功。

本研究应用三才封髓丹加味方，以三才封髓丹为基础，因人参较贵，本方用党参代替人参，同时佐柴胡、生龙骨、郁金、黄芩、炒白芍疏肝解郁、清热平肝之品，用以治疗肾虚肝郁型失眠。本研究患者以肾虚为本，肝郁为标，常表现为情绪低落等心理问题[15]。肝主疏泄，其气升发，喜条达而恶抑郁，因此对于肾虚肝郁型失眠患者的治疗，不仅需补肾，亦需疏肝。柴胡疏肝解郁，升阳举陷，郁金、白芍疏郁安神，滋阴养血，此三药疏肝；生龙骨平肝潜阳，镇静安神，少佐黄芩清肝热。当情绪改善，气血各归其道，阴阳自和，疾病自愈。

长期失眠会影响患者生活质量，易导致焦虑、抑郁心理状况出现。SQLS可判断失眠患者生活质量[8]；HAMA、HAMD为评定焦虑、抑郁状态的国际通用量表[8]；PSQI是临床判定失眠患者最近1个月睡眠质量的常用工具[7]。本研究结果显示，2组治疗后SQLS、HAMA、HAMD评分，以及PSQI各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。说明三才封髓丹加味能有效调节肾虚肝郁证型失眠患者的焦虑、抑郁情绪，改善其睡眠质量，提高生活质量。同时2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更为明显(P<0.05)。说明三才封髓丹加味能改善患者睡眠不安、情绪郁闷、烦躁易怒、口苦目赤、腰痠脱发、记忆力减退等主症、次症，优于西药艾司唑仑片治疗。

本研究结果提示三才封髓丹加味治疗出现3例不良反应，表现为乏力、嗜睡、药物依赖，考虑可能与患者个体差异有关，对生龙骨等镇静安神中药不耐受导致，提示这类药物临床应用时需用方用量因人而异，随证加减，如病机侧重于肝郁，则疏肝解郁药物柴胡、郁金、白芍可加量，若病机侧重于肾阴虚、相火旺，则熟地黄、天冬、黄柏可加量。

综上所述，三才封髓丹加味治疗肾虚肝郁型失眠，能有效改善患者睡眠质量，提高其生活质量，疗效优于艾司唑仑片治疗，且毒副作用较低，值得临床推广应用。