厚朴合剂治疗脓毒症急性胃肠功能损伤疗效观察※

申丽旻 何 聪 杜全胜 任 珊

(河北省人民医院重症医学科,河北 石家庄 050051)

脓毒症是由感染引起的器官功能障碍综合征，严重者可出现严重脓毒症及脓毒症休克危及生命，2017年全球脓毒症患者数量高达4890万，其中1100万例患者死亡，占全球死亡人数的1/5[1]。脓毒症常伴有急性胃肠功能损伤，进而导致肠道菌群及毒素移位，胃肠功能障碍在脓毒症的发展过程中起重要作用，是多脏器功能障碍发生发展的启动因素。因此，有效控制胃肠道屏障功能损伤成为脓毒症研究中的重要内容，中医药在调整胃肠功能方面具有良好疗效。2016-06—2017-06，我们采用厚朴排气合剂治疗脓毒症急性胃肠功能功能损伤患者68例，并与马来酸曲美布汀片治疗68例对照，观察对脓毒症胃肠功能恢复的疗效及安全性，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 脓毒症诊断标准参照《国际脓毒症与感染性休克治疗指南(2016)》[2]，脓毒症为机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍，序贯器官衰竭评分(SOFA)≥2分。参照2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南[3]，凡符合下列五项之一者即可诊断为胃肠道功能障碍：①急性胃黏膜病变；②应激性溃疡出血；③腹胀、肠蠕动(肠鸣音)减弱；④中毒性肠麻痹；⑤少数患者出现无结石胆囊炎或坏死性小肠结肠炎。

1.1.2 纳入标准 ①符合脓毒症及急性胃肠功能损伤的诊断标准，年龄>18岁；②既往无胃肠基础病变者；③无严重慢性心、肺、肝、肾、血液系统疾病及恶性肿瘤病史者；④本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

1.1.3 排除标准 ①对本研究用药(厚朴排气合剂及马来酸曲美布汀片)有禁忌的患者；②因出现严重不良反应而未完成各项指标者；③妊娠期及哺乳期女性。

1.2 一般资料 全部136例均为我院重症医学科住院治疗的脓毒症急性胃肠功能损伤患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组68例，男28例，女40例；年龄55～71岁，平均(63±8)岁；内科系统疾病39例，外科系统疾病29例；SOFA评分(13.68±3.87)分。对照组68例，男30例，女38例；年龄53～71岁，平均(62±9)岁；内科系统疾病42例，外科系统疾病26例；SOFA评分(13.03±3.89)分，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均给予西医常规治疗，如积极治疗原发病、呼吸机辅助呼吸、适当补液及应用升压药物维持血压、抗生素控制感染、艾司奥美拉唑抑酸、肠内营养鼻饲泵入、低分子肝素抗凝、维持水和电解质平衡等治疗。

1.3.1 治疗组 予厚朴排气合剂(瑞阳制药有限公司，国药准字Z20050563)50 mL，每日2次鼻饲。

1.3.2 对照组 予马来酸曲美布汀片(天津田边制药有限公司，国药准字H20000390)0.2 mg，将药片碾碎，溶解在50 mL温水中，制成药物悬剂，每日3次鼻饲。

1.3.3 疗程及其他 2组疗程均为7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 主要指标 2组治疗前后分别监测腹压、肠内营养达标时间、肠功能障碍评分、便秘情况。参照《重修“95庐山会议”多脏器功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)》[4]制订的肠功能障碍评分：腹部胀气、肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气、肠鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻、应激性溃疡性出血为3分，分值越高，提示肠功能障碍越严重。便秘：每周排便少于3次，并且排便费力，粪质硬结，量少。

1.4.2 次要指标 主要为肝肾功能指标。2组治疗前后均清晨空腹抽肘静脉血，采用AU5821全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测总胆红素(TBiL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平。

1.4.3 预后指标 统计并比较2组住重症加强护理病房(ICU)时间、机械通气时间、30 d病死率。

1.5 疗效标准 显效：治疗后患者临床症状和体征基本消失；有效：治疗后患者临床症状和体征有所好转，肠功能障碍评分下降；无效：治疗后患者临床症状和体征无明显改善，甚至加重，肠功能障碍评分升高[5]。总有效率=(有效+显效)例数/本组例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后主要指标比较 见表2。

由表2可见，治疗后2组腹压、肠功能障碍评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组便秘比例较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组肠内营养达标时间短于对照组(P<0.05)。治疗后对照组便秘比例与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组腹压、肠功能障碍评分及便秘比例组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组治疗前后主要指标比较

2.3 2组治疗前后次要指标比较 见表3。

表3 2组治疗前后次要指标比较

由表3可见，治疗前后2组TBiL、AST、ALT、BUN、Cr比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组预后指标比较 见表4。

表4 2组预后指标比较

由表4可见，2组住ICU时间、机械通气时间、30 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脓毒症患者由于多种原因常出现胃肠功能障碍，如炎症细胞因子等所造成缺血和缺氧、循环障碍使得胃肠屏障方面功能受到损伤，这可能与胃肠道机械屏障损伤和胃肠微生态平衡紊乱有关[6-8]。同时，治疗时使用的机械通气、镇痛镇静、儿茶酚胺类药物均会引起重症患者胃肠功能障碍，进而影响患者预后[9]。马来酸曲美布汀是胃肠道运动调节药，对消化道运动有兴奋和抑制的双向调节作用，对运动功能亢进的肌群具有抑制作用，对运动功能减退的肌群具有促进蠕动作用，同时可减轻腹胀，增强胃肠道对营养的耐受性，减少胃潴留的情况，对改善患者的胃肠功能有积极作用[10-11]。还有临床研究报道，曲美布汀联合针灸、曲美布汀联合莫沙必利均可提升胃肠功能紊乱患者血清胃动素和胃泌素水平，促进胃肠道功能恢复，缩短症状缓解时间，疗效显著[12-14]。马来酸曲美布汀对于脓毒症急性胃肠功能障碍患者的研究较少，且西药具有一定不良反应，中医药在改善胃肠道功能方面具有优势，该研究对比了厚朴排气合剂与马来酸曲美布汀片的临床效果及安全性。

中医学中并无脓毒症急性胃肠功能损伤相关病名，据其临床症状可归属于中医学“痞满”“便秘”“腹胀”等范畴。其主要病机为热毒内蕴，腑气不通，脾胃升降失常，治宜通腑泄浊。厚朴排气合剂的主要成分为厚朴、枳实、大黄、木香。方中大黄泻热毒，破积滞，行瘀血，荡涤肠胃，为君药；厚朴行气消积，燥湿除满，枳实破气消积，化痰消痞，厚朴、枳实可助大黄推荡积滞以加速热结之排泄，为臣药；木香行气止痛，调中导滞，为使药。四药相需配伍，以泻为补，调中导滞，宽中除满。大黄改善脓毒症患者胃肠功能的作用机制[15-16]：一是抑制Na+-K+-ATP酶的活性，促进上皮细胞离子主动运转，同时具有广谱抗菌、抗病毒的作用；二是大黄具有胃肠道靶向治疗的功效，促进了胃肠道蠕动，将细菌、毒素等排出体外；三是大黄能够双向调节免疫功能，其所含有的大黄素不但能够抑制T淋巴细胞增殖，而且能降低内毒素水平。厚朴的主要活性成分厚朴酚也具有中枢性肌肉松弛、抗菌、抗炎、抗氧化、抗溃疡、调节激素等多种药理作用，有双向调节胃肠运动的功能[17]。近年来临床研究表明，厚朴排气合剂能促进多种原因引起胃肠功能障碍的恢复，症见腹部胀满、胀痛不适、腹部膨隆、无排气排便等，如术后肠麻痹、腹部术后胃肠功能恢复、呼吸机相关性肺炎合并胃肠道功能障碍及老年顽固性便秘等患者，均有较好的治疗效果[18]。聂万水等[19]研究发现，厚朴排气合剂治疗ICU机械通气并发腹胀、便秘患者疗效显著，可有效提高机械通气效果及改善患者的临床症状。大黄为厚朴排气合剂中的主要组成部分，鼻饲大黄能够促进脓毒症及创伤后胃肠功能损伤患者胃肠动力的恢复，促进肠内营养的早期实施，减少肠内营养喂养中断的发生，且无明显胃肠不耐受表现[20-21]。

本研究探讨了厚朴排气合剂治疗脓毒症急性胃肠功能损伤的有效性及安全性，为临床治疗提供依据和思路。本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后2组腹压、肠功能障碍评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组便秘比例较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组肠内营养达标时间短于对照组(P<0.05)。提示厚朴排气合剂能更好地促进胃肠功能，从而降低腹压、改善便秘，并且能促进肠内营养吸收。治疗后2组腹压、肠功能障碍评分及便秘比例组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示厚朴排气合剂同马来酸曲美布汀片改善患者腹压、肠功能障碍评分及便秘情况疗效相当。治疗前后2组肝肾功能指标(TBiL、AST、ALT、BUN、Cr)、住ICU时间、机械通气时间、30 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示2组用药安全，对预后无影响。

综上所述，厚朴排气合剂是临床中常用的促胃肠动力药物，对治疗脓毒症急性胃肠功能障碍有较好疗效，并且对肝肾功能无明显影响，脓毒症急性胃肠功能损伤患者早期应用可降低腹压，减轻腹胀症状，增加肠内营养耐受性，促进胃肠蠕动。本研究存在一定的局限性，如样本量较小，需进行多中心、大样本、前瞻性、随机对照双盲研究以进一步探索2种药物对脓毒症急性胃肠功能损伤患者的疗效观察。