门诊无痛肠镜检查后患者观察室滞留时间的影响因素研究

程熠 王磊 郭丽艳 屠慧琳 冯毅承 罗文芩

门诊无痛内镜术后观察室主要收治门诊无痛胃肠镜静脉全身麻醉尚未完全苏醒或内镜检查术后各种不适的患者，影响患者滞留时间的因素众多。在保证医疗安全性的前提下，缩短观察室的滞留时间，有助于提高内镜检查的周转率及门诊患者的满意度，符合当今加速康复外科（enhanced recovery after surgrey，ERAS）的理念[1-2]。笔者采用logistic回归模型，探讨门诊无痛肠镜检查术后患者观察室滞留时间的影响因素，为优化门诊无痛肠镜麻醉用药方案、加快肠镜检查周转率提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020年1至6月平湖市第一人民医院门诊欲行无痛肠镜检查的患者400例，剔除因无痛肠镜操作中氧饱和度难以维持、取消无痛肠镜操作1例及麻醉记录混乱无法确认资料可靠性2例，最终纳入397例，其中男139例，女258例，年龄18～79岁，老年患者153例（38.5%），BMI＞25 kg/m2141例（35.5%），ASA分级Ⅱ级278例（70.0%）；既往有吸烟史者138例（34.8%）；检查中使用布托啡诺330例（83.1%），使用阿托品41例（10.3%），使用去甲肾上腺素51例（12.8%）；丙泊酚使用量（246.2±54.4）mg，术中输液量（436.8±80.8）ml，肠镜检查时间（12.6±6.0）min；摘除息肉50例（12.6%），发生恶心、呕吐28例（7.0%），腹胀、腹痛60例（15.1%），观察室滞留时间延长（＞60 min）52例（13.1%）。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 肠镜检查均由同一位医生操作。入检查室后常规开放上肢静脉，应用GE多功能监护仪（型号：S/5）监测血压、脉搏血氧饱和度、心电图及心率。麻醉诱导给予3～4 mg/kg丙泊酚注射液静脉缓慢输注直至患者安静无体动后开始肠镜检查，如检查过程中出现体动可给予10μg/kg布托啡诺注射液或追加1 mg/kg丙泊酚注射液缓慢注射直至安静配合无体动。

肠镜检查结束后进入观察室苏醒观察。离开观察室的标准：（1）患者已完全苏醒（或意识活动恢复到内镜检查前水平），可完成指令动作（如指鼻试验等），回答问题切题，能辨认事物；（2）自主呼吸能有效维持正常通气，脱氧状态下脉搏血氧饱和度维持在术前吸空气水平；（3）循环功能稳定，血压、心率恢复到检查前正常范围，末梢循环功能良好；（4）无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，或症状明显得到控制及好转。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。采用单因素及多因素logistic回归分析影响观察室滞留时间的影响因素，计算相关因素比值比（OR）以及95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响因素设定 根据观察室滞留时间定义二分类变量：观察室滞留时间超过60 min和未超过60 min。从门诊麻醉复苏记录及术前调查问卷上获取无痛肠镜麻醉的相关指标作为自变量Xn（n=1、2、3……14），并进行量化和赋值，见表1。

表1 各项指标的量化等级和赋值

2.2 单因素logistic回归分析结果 结果显示，年龄、丙泊酚使用量、肠镜检查时间、是否发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛为门诊无痛肠镜患者检查后观察室滞留时间的影响因素，见表2。

表2 观察室滞留时间的单因素lo gi s tic回归分析

2.3 多因素logistic回归分析结果 经共线性诊断，年龄、丙泊酚使用量、肠镜检查时间、是否发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛5个因素之间没有共线性。按α=0.05，将上述5个因素行多因素logistic回归分析，结果显示：年龄、丙泊酚使用剂量、是否发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛是无痛肠镜患者检查后观察室滞留时间延长的影响因素，见表3。

表3 观察室滞留时间的多因素lo gi s tic回归分析

3 讨论

本研究结果显示，年龄（＞60岁）是影响门诊内镜观察室滞留时间的一个重要因素。随着年龄增加，机体代谢能力逐步降低，丙泊酚和布托啡诺等麻醉药物血浆清除率下降，药物作用时间相应延长，老年患者术后认知功能障碍发生率也相对较高[3]，故随着年龄增大，在门诊内镜观察室滞留时间也相应增加。因此对于年龄＞60岁无痛胃肠镜患者，需术前控制患者血压、血糖及其他原发性疾病，安抚情绪，精准化麻醉[4]，并做好围术期生命体征监测，注意防止发生术中持续性低血压，维持正常脑血流灌注，最大限度降低术后认知功能障碍的发生。

以往有研究显示术中丙泊酚使用量增加并不会引起术后麻醉后监测治疗室（PACU）的滞留时间延长[5]。但本研究显示，门诊肠镜检查患者随着丙泊酚使用量增加，在门诊内镜观察室滞留时间也相应延长。这可能是由于丙泊酚主要通过肝脏代谢，其代谢产物经过肾排泄[6]，门诊无痛肠镜检查相较于全身麻醉手术患者，门诊肠镜检查时间明显缩短，导致丙泊酚代谢并不完全，且在无导尿的情况下，代谢产物无法经尿液排出，所以随着丙泊酚使用量的增大，门诊患者内镜观察室滞留时间也就相应延长。

肠镜检查时需要向肠管内充气，若操作者充气不规范或检查完成后抽吸不完全会造成肠管内积气，从而使患者腹胀、疼痛不适[7]。这不但会降低门诊患者的内镜体验，也是观察室滞留时间延长的影响因素（OR=2.123，95%CI：1.012～4.454，P＜0.05）。控制肠镜检查术中空气充气压力或改用二氧化碳充气等方式能降低术后腹痛发生率[8]；同时，胃肠镜检查完成后应吸尽肠管内积气，如患者清醒后在内镜观察室仍有强烈腹胀不适，可再次使用肠镜吸除肠管内积气。

本研究单因素logistic回归分析结果显示，肠镜检查时间的增加会使患者在观察室滞留时间延长。而多因素logistic回归分析结果显示，由于多个自变量能够相互影响，例如肠镜检查时间的增加会增加丙泊酚使用量，并且会增加腹胀、腹痛的发生率，从而使方程的回归系数发生偏移，导致多因素回归分析中剔除了检查时间增加这项因素。

本研究还发现，小剂量布托啡诺（10μg/kg）本身不会引起患者在门诊观察室滞留时间的延长，但是布托啡诺作为阿片类药物的一员，其不良反应仍有可能增加门诊患者恶心、呕吐的风险[9]。恶心、呕吐是观察室滞留时间延长的影响因素，一旦出现，患者观察室滞留时间就显著延长，而且还会增加反流、误吸等其他发生风险[10]。因此，可给予个体化多模式药物与非药物预防，降低阿片类等易诱发术后恶心、呕吐药物的使用剂量，从而缩短术后恶心、呕吐的发生率[11]，以降低患者观察室滞留时间。

由于本院门诊无痛肠镜是排除ASA分级Ⅲ级及以上的患者，并且BMI＞30 kg/m2的患者一般也不推荐进行门诊无痛肠镜检查，这导致ASA分级及BMI两个指标可能存在偏差，今后仍需深入研究。

综上所述，年龄＞60岁、丙泊酚使用量以及检查后发生恶心、呕吐和腹胀、腹痛是门诊内镜观察室滞留时间延长的影响因素。对于门诊无痛肠镜检查，应该尽可能避免或减轻这些影响因素，缩短门诊患者在内镜观察室的滞留时间，提高就诊满意度。