某院重点监控药品药事管理实践与成效分析*

饶志威，姜 琼，柯秋林，龚亚红

(咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院，湖北 咸宁 437100)

目前“看病难、看病贵”问题依然存在，我国先后实施了包括药品流通体制改革、公立医院改革和医疗保险改革在内的一系列改革措施[1]。但最近几年急剧上涨的医疗服务费用支出问题越来越严重，在国民生产总产值中医疗费用所占的比例正在快速增长，就实际情况来看并没有真正、彻底解决看病难和看病贵的问题[2]。为了进一步规范医疗行为，促进合理用药，降低医疗费用，国家卫生健康委发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药和生物制品)的通知》[3]后，各地方卫生监管部门相继制定区域重点监控药品目录[4]及使用相关要求[5]。我们介绍了某院重点监控管控措施，通过评估相关指标，评价管理成效，为医疗机构进一步促进临床合理用药，加强重点监控药品管控提供依据与参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息管理系统(hospital management information system，HIS)提取管控前(2018年第三季度)和管控后(2019年第三季度)重点监控药品使用金额前20位药品的相关数据，计算重点监控药品费用占比、全部药品费用占比、用药频度(DDDs)。

1.2 实践方法

1.2.1 某院重点监控药品目录的制定

辅助用药可以参考的目录共涉及10大系统70%的药物[6-7]，缺乏药理学或临床分类依据。且没有明确定义，国家也未出台辅助用药的目录与标准[8]。为此，采用辅助用药来管控，对于药事管理是个难题。而“重点监控药品”是指同时具有“三高”的药物：药费金额高、临床使用频率高、不合理用药概率高的非基本药物[9]。其目录根据医疗机构实际情况动态变化，更有利于药事管理。

ABC(activity based classification)分类法，又称为帕累托分析法，是一种用于分析医疗供应系统成本的方法，也用于规划、优选和采购药品的决策[10-11]。药品ABC分类按照品种和销售金额分为A类(重要)、B类(一般重要)和C类(不重要)3个等级，以药品使用金额占总金额的百分比为临界点[12]。该院在用药品品规数1 064个，A类179个品规，占药品销售总额80%，B类99个品规，占总销售金额10%，C类786个品规，占总销售金额10%。VEN(vital-essential-necessary medicine)分析法是根据药品对健康的影响程度，将药品分为关键(V)类、基本(E)类和非基本(N)类的方法[10]。按照VEN分类标准，很多药品，例如脂肪乳，对于长期不能进食的患者，它可以维持生命，属V类；对于短期不能进食，例如化疗呕吐、胃肠道切除术后等患者，可辅助患者康复，列为E类；当用于可正常饮食而营养不良的患者时，它就是N类。ABC-VEN分析法是将上述分析方法组合，便于确定需特别关注的药品种类。

基于ABC-VEN分析法，并参考国家、省级已公开的重点监控药品目录[3-4]，该院最终确立79个重点监控药品。其主要分为3类，分别是中药注射剂、质子泵抑制剂、辅助用药。

1.2.2 限量控制

每月进入药品用量金额排名前10中的重点监控药品，停用3个月；前11到20的，第二个月减量50%使用；按照医院制定的《药品用量动态监测和超常规预警》制度，确认用量异常而被预警的重点监控药品，停用3个月，并报院纪委调查；该类药品限量期间需使用的，由经治医生申请，科室主任签字，药学部备案开通使用。

1.2.3 处方权限管理

根据国家卫生健康委《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药和生物制品)的通知》(国卫办医函[2019]588号)文件[3]，严格限制中药处方权限，医院规定由具有中医资质或经过相关培训的医生开具。若临床因病情特殊情况必须使用，需经有中医资质的医生会诊同意后才可开具；医院PPIs药品在重点监控药品目录中居多，使用金额较大，存在不合理用药的现象较多。为此，其处方权仅限于消化内科、胃肠外科、肝胆外科等科室使用，其他科室因患者病情需要时，需做好备案记录，医务部定期检查核实；单唾液神经节苷脂等营养神经类药物，其处方权限仅限于神经内科、神经外科、儿内科、新生儿等科室使用，同样，其他科室患者因病情需要时，需做好备案记录，医务部定期检查核实。备案记录每个月由医务部组织检查，对使用不规范的科室，给予一定的处罚，并要求督导整改。

1.2.4 开展专项点评和培训

每月开展重点监控药品专项点评，通过PASS系统，筛选出使用金额前10的科室以及前10的重点监控药品，作为重点点评的对象，随机抽取100份病历，点评结果通过OA发布公示，并约谈有不合理用药的医生，给予处罚。每月对重点监控药品占比排名靠前的科室进行分析，临床药师针对普遍不合理使用的问题开展专题培训。

1.2.5 公示与处罚

对涉及药物点评不合理使用的医师，根据单张处方或医嘱对责任人处罚500元，进行全院通报。每月对某院重点监控品种按科室及个人使用金额占比进行排名，连续二次排名前三的个人给予处罚1 000元，连续二次排名前三的科室给予处罚2 000元。

1.3 观察指标

采用2010版excel软件统计医院管控前后使用金额排名前20位的重点监控药品的相关数据；计算用药频度(DDDs)、限定日费用(DDDc)，排序比(B/A)。DDDs=该药某段时间使用总量/该药的限定日剂量(DDD值)，DDDs值越大，说明该药的使用频率越高[13]。使用金额排序与DDDs排序的序号比值(B/A)，反映金额与用药频次的同步性，比值越接近1说明其同步性越好，费用越合理。当B/A大于1，反映药品价格较低或使用频率较高。当B/A小于1，反映该药价格偏高或使用频率较低[14]。

2 结 果

2.1 干预前后使用金额排名前20重点监控药品变化情况

管控前使用金额前20重点监控药品总金额12 394 118元，占全院药品金额30.1%，管控后总金额7 291 504元，占全院药品金额18.8%，同比降幅41.2%。管控前后监控药品总销售金额分别为19 747 137.2元，14 393 103.4元，同比降低27.1%；分别占全部药品比例分别为30.1%、18.8%，同比下降37.5%。

重点监控药品DDDs及其B/A统计情况分析，2018年三季度排名前20重点监控药品DDDs为103 140，2019年同季度为70 461.5，DDDs同比下降32 678.5，从表1、表2、表3以及图1(封三)都能说明干预措施有成效。

表1 重点监控药品管控前后相关医疗指标情况

2.2 干预前后重点监控药品品种、使用金额及构成比统计

管控前与管控后对比，全院使用金额排名前20个重点监控品种排名出现后移，且品种下降，管控前占8个，管控后占3个，同比降幅达62.5%；使用金额前20排名重点监控品种B/A排序平均值为1.07相比管控前平均值1.22更接近于1，说明干预后全院用药更加合理，如泮托拉唑、复合辅酶、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、胞二磷胆碱。具体情况见表2。

表2 实施管控前后使用金额前20重点监控药品金额及DDDs情况

2.3 干预前后重点监控药品使用前10科室变化情况

从表3可以看出，全院重点监控药品前十的科室，金额整体下降明显。肿瘤患者由于放化疗周期内，需要护肝、护胃、辅助抗肿瘤药品较多，用量大，金额排名靠前。通过管控后，使用金额下降明显。虽然干预后神经外科、心血管内科、消化内科虽出现排名靠前的趋势，但使用金额及占比均下降，且神经外科患者一般住院周期长，使用药物较多，药品费用较大，因此排名靠前。

表3 重点监控药品使用金额前10的科室构成比

3 讨 论

该院在多部门共同努力下，从医院实际出发，制定该院重点监控药品目录，同时结合实际情况建立科学管控措施与制度，进行常态管理，根据国家相关政策适时调整目录，使得该院药占比、平均住院日等指标均得到改善，遏制不合理用药情况，有效降低了降低患者就医负担，说明建立重点监控措施管理制度并落实干预措施达到预期。

本次药事管理实践中，虽然初具成效，但也存在局限性和不足。如红花黄色素注射液，虽然具有改善心肌能量代谢[15]、抑制氧化应激、改善心肌缺血损伤的作用[16]，但主要用于治疗冠心病稳定型心绞痛。管控过程中用量居高不下，在外科多以“改善循环，促进伤口愈合”为由使用。暴露出管控漏洞，精细化和个体化管理程度欠缺。

综上所述，重点监控药品管控作为一个持续实践过程，完善重点监控药品管控措施，对促进医疗机构合理用药，提高用药安全，降低药占比，降低患者医疗费用，节省医疗资源都具有积极意义。但如何平衡医院管理和临床科室业务发展需要，依然是后期医院药事管理中需要进一步探索与思考的问题。