危重患者鼻肠管盲插成功率的影响因素分析*

徐静娟 崔青 景新华 王燕毅 王德生

（1.常州市第一人民医院，江苏 常州 213003；2.苏州大学护理学院）

危重患者的营养支持是其治疗措施的重要组成部分，为危重患者提供合理的营养支持，可以降低患者的致残率和病死率[1]。营养支持分为肠内营养和肠外营养两种方式，目前指南指出危重患者的营养支持要求在肠道有功能的前提下优先行肠内营养[2]。经幽门后喂养是肠内营养的支持途径之一。研究[3-5]表明，应用幽门后置管不仅可以提高肠内营养的耐受性，而且可以降低患者的呼吸机相关性肺炎的发生率，改善患者的营养状况，适合在危重患者中应用。临床无创置入鼻肠管的方法主要包括内镜、X线、电磁引导和床旁盲插鼻肠管等。使用器械引导置入鼻肠管的成功率高（80%～100%）[6]，却因技术人员、设备等不足，使鼻肠管的应用受到限制[7-8]，所以床旁盲插鼻肠管仍是临床应用的首选，盲插鼻肠管的成功率约为42.7%～95%[9-12]。本文回顾性分析2018至2019年我院应用盲插技术行鼻肠管置入的危重患者的资料，分析影响置管成功率的因素，为后续置管提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018至2019年我院应用盲插鼻肠管危重患者的资料。纳入标准：患者年龄≥18周岁；应用盲插法行鼻肠管置入的危重患者（APACHEⅡ评分≥10分，SOFA评分≥8分，GCS评分3～8分，至少满足1个条件）。

1.2 置管方法

1.2.1 用物准备 纽迪希亚CH14型鼻胃管（带1根引导钢丝），另附1根经环氧乙烷灭菌后的引导钢丝，听诊器，注射器，温开水。

1.2.2 置管流程 测量患者鼻尖-耳垂-剑突的距离做第1标记（约45～55 cm），在第1标记外30 cm处做第2标记（约75～85 cm）。应用常规胃管置入方法将管道置入到第1标记（胃内）。撤出导丝，经过双人验证管道到达胃内，置入2根导丝，操作人员右手持管道使之与鼻孔呈弧形弯曲，左手轻压管道使之保持在鼻孔正中，随患者呼吸运动缓慢送管。送到第2标记时撤出2根导丝，验证管道是否通过幽门（注入空气后回抽有负压，注水后回抽量小于1/2并且液体清亮）[13]。验证通过后置入1根导丝送管到100 cm。

1.3 观察指标

1.3.1 置管成功率 置管后经X线验证管道末端位于十二指肠第2段及以下视为置管成功。

1.3.2 相关影响因素 采取文献回顾法和临床经验法确定相关影响因素。收集因素如下：置入鼻肠管患者的性别、年龄、基础疾病、体质量指数（BMI）、住院时间、APACHEⅡ评分、SOFA评分、重症营养风险评分（NUTIRC）、SAS评分、血钾、血糖、1 min内有肠鸣音、人工气道、亚低温疗法、呼吸机、手术、镇静镇痛药物、缩血管药物、扩血管药物、促胃动力药物的应用。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料中正态分布的资料采取均数±标准差表示，偏态分布的资料采取中位数（四分位数）表示，计数资料采取频数、百分比表示。影响因素分析采用单因素分析筛选出有意义的变量（P＜0.1）进入二元Logistic回归分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 共收集2018至2019年置管患者156例，研究对象基本情况见表1。置管成功132例(84.6%)，失败24例(15.4%)，平均置管时间为（15.1±9.4）min。

表1 研究对象一般资料（n=156）

2.2 置管影响因素的单因素分析APACHEⅡ评分、SOFA评分、血糖、有肠鸣音、应用亚低温疗法、使用呼吸机差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 影响置管成功率的单因素分析

2.3 置管影响因素的Logistic回归分析 将单因素分析中P＜0.1的变量纳入Logistic回归分析中，结果显示APACHEⅡ评分≥20分、有肠鸣音、使用呼吸机，OR值分别为11.130、0.122、4.196，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 影响置管成功率的Logistic回归分析

3 讨论

本研究经过Logistic回归分析显示，置管成功率的独立影响因素为APACHEⅡ评分≥20分、1 min内有肠鸣音、使用呼吸机，结果提示置管是否成功与患者的病情和胃肠蠕动情况有关。

3.1 APACHEⅡ评分对置管成功率的影响APACHEⅡ评分是目前应用最广泛的判断ICU内危重患者病情严重程度的量表，包括急性生理学评分、年龄以及慢性健康状况评分[14]，可对患者血压、心率、呼吸、氧合以及电解质等情况进行评估，能较全面的反映患者当前的疾病情况。本研究中是将该评分≥20分作为影响因素纳入研究，结果表明该评分对鼻肠管置入具有负向预测作用，即评分≥20分，鼻肠管置入难度将会增大。APACHEⅡ评分越高，表明患者病情越严重，预示全身各系统功能均有不同程度的衰弱[15]，因此导致胃肠道蠕动功能受损使得置管失败，这也与胡北等[16]、张一臣等[17]研究结果相同。

3.2 肠鸣音对置管成功率的影响 肠鸣音听诊可以较为直观的判断患者的胃肠道蠕动情况[18]。通常每分钟能听到3～5次的肠鸣音，即表明胃肠道蠕动良好。当鼻肠管通过幽门后，能否顺利进入小肠，很大程度上有赖于良好的胃肠蠕动[19]，因此胃肠蠕动是置管是否成功的重要因素。但同时也需注意，危重患者应用的镇静镇痛、抗生素以及血管活性药物等也会影响胃肠蠕动[20]，这也表明对危重患者胃肠功能的保护必不可少。

3.3 呼吸机对置管成功率的影响 本研究结果中呼吸机的应用会导致置管成功率下降，可能的原因是呼吸会影响到患者的消化功能[21]，这也与雷燕妮[22]、徐文婷等[23]的研究结果一致。许佳萍[24]指出，机械通气的患者会引起胃肠功能障碍的主要原因是内源性营养消化加快，加之药物的作用，使得胃肠蠕动功能下降。

胡北等[16]研究认为除APACHEⅡ评分外，促胃动力药物、镇静镇痛药物的应用是置入螺旋形鼻肠管的影响因素，本研究未取得相同结果，可能的原因为本研究中纳入的患者多为神经系统疾病的危重患者，术后使用镇静镇痛药物及促胃动力药物的时间较短有关。高辉等[25]认为应用人工气道、缩血管药物降低螺旋形鼻肠管置入的成功率，本研究中人工气道、缩血管药物对置管成功率并无影响。雷燕妮等[22]认为手术、应用呼吸机、应用乌拉地尔影响置管的成功率，本研究中除呼吸机外其他均未得到相关证据。SOFA评分为器官序贯衰竭评分，同样反映了患者疾病的严重程度，然而在Logistic回归中显示SOFA评分并非置管成功率的独立影响因素，可能原因为SOFA评分中不包含消化系统的衰竭评估，这也与胡林辉等[26]的研究结果相似。

综上所述，APACHEⅡ评分、肠鸣音以及呼吸机的使用是危重患者盲插鼻肠管成功率的独立影响因素，因此在进行盲插鼻肠管操作时应主动进行评估，以提高鼻肠管置入的安全性和可行性。