肩关节前外侧入路治疗肱骨近端骨折的应用研究

吴可义，陈 磊

（安顺市西秀区人民医院骨科，贵州安顺 561099）

肱骨近端骨折属于常见的骨折类型之一，由于肱骨近端靠近肩关节，不仅会导致患者出现严重的疼痛和上肢活动受限，而且还会影响肩关节功能。目前，临床主要采用内固定手术治疗肱骨近端骨折患者，该手术有多种入路方式，三角肌胸大肌间沟入路式治疗是较为常见的入路方式，此方式虽可充分暴露关节面，但是需要将骨折附近端软组织进行剥离，对机体损伤较大，术后易出现感染、关节僵硬、骨折愈和缓慢等情况[1]。肩关节前外侧入路是在肩关节前外侧三角肌劈开入路的微创手术，具有剥离软组织少、血运保护好等特点，可促进患者伤口恢复与骨折愈合，在肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折等手术中应用广泛[2]。本研究旨在探讨肱骨近端骨折患者进行肩关节前外侧入路治疗的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安顺市西秀区人民医院2017年5月至2020年5月收治的96例肱骨近端骨折患者的临床资料，根据手术入路的不同分为A组（48例）与B组（48例）。A组中男、女患者分别为26、22例；年龄23~74岁，平均（48.53±10.22）岁；骨折原因：交通事故22例，摔伤14例，压伤12例。B组中男、女患者分别为21、27例；年龄24~73岁，平均（48.91±10.20）岁；骨折原因：交通事故24例，摔伤15例，压伤9例。两组患者性别、年龄、骨折原因等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），组间可行对比。纳入标准：符合《实用骨科学》[3]中关于肱骨近端骨折的诊断标准者；经X线检查确诊，均为闭合性骨折者；认知功能正常者；临床资料与病历档案完整者。排除标准：合并骨折前肩关节功能障碍、多发性骨折、病理性骨折者；患肢伴有血管神经损伤、皮肤软组织损伤者；合并心脏、肝、肾等脏器功能障碍者。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 A组患者采用三角肌胸大肌间沟入路固定治疗：于三角肌内侧作一10 cm的弧形切口，牵开肌肉，钝性分离胸大肌、三角肌间隙，注意保护好肩袖、关节囊、旋肱前动脉等组织，充分显露骨折端。对骨折部位进行复位操作，利用克氏针固定，使用C型臂X线检查确认是否复位良好，之后取合适的锁定钢板固定，冲洗，缝合切口。B组患者采用肩关节前外侧入路治疗：在肩关节前外侧肩峰下作一5 cm的纵形切口，在肩峰下5 cm内操作相对安全，不易损伤腋神经，若患者比较肥胖，需适当延长切口，显露腋神经并做好保护，之后钝性分离三角肌纤维，注意保护好腋神经组织免受损伤，沿着纵向切开、剥离滑囊，充分暴露骨折端，建立软组织通道，探查并显露腋神经，推开软组织，在腋神经距骨面1 cm左右位置处撬拨、牵引、复位骨折，使用克氏针做临时固定，尽可能减少大小结节、肱骨软组织剥离，使用C型臂X线检查确认是否复位良好后取合适的锁定钢板固定，冲洗，缝合切口。两组患者均于术后随访6 个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效。术后6个月依据肩关节功能评分系统（Neer）[4]进行评定，满分100分，涉及疼痛（35分）、功能（30分）、运动限制（25分）、解剖复位（10分），其中治愈：Neer评分>90分，显效：Neer评分为81~90分，有效：Neer评分为71~80分，无效：Neer评分<71分。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②临床指标，包括手术时间、术中出血量、骨折愈时间、住院时间等。③肩关节功能。采用Constant-Murley 肩关节功能量表（CMS）[5]对两组患者术前及术后1、3、6个月患侧肩关节功能恢复情况进行评定，包括疼痛、日常活动、活动范围、肌力等，总分100分，分值越高说明患侧肩关节功能恢复越好。④统计两组患者的并发症（腋神经损伤、感染、旋肱血管受损）发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件分析本研究数据，计数资料（临床疗效、并发症）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（临床指标、Constant-Murley评分）以（±s）表示，采用t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 相较于A组，B组患者临床总有效率较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 临床指标 相较于A组，B组患者手术时间、骨折愈合时间、住院时间均缩短，术中出血量减少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较（±s）

表2 两组患者临床指标比较（±s）

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 骨折愈合时间(d) 住院时间(d)A组 48 96.44±8.51 209.95±15.48 133.67±18.39 13.05±2.01 B组 48 84.96±7.67 157.83±12.26 124.52±15.04 10.18±1.87 t值 6.942 18.286 2.668 7.243 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 CMS评分 相较于术前，术后1、3、6个月两组患者CMS评分均逐渐升高，且B组高于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者CMS评分比较(±s,分)

表3 两组患者CMS评分比较(±s,分)

注：与术前比，*P<0.05；与术后1个月比，#P<0.05；与术后3个月比，△P<0.05。CMS：Constant-Murley肩关节功能量表。

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月A组 48 45.01±5.18 55.37±5.72* 64.39±5.80*# 72.49±7.68*#△B组 48 44.97±5.12 62.24±5.69* 70.49±6.12*# 83.14±7.83*#△t值 0.038 5.899 5.012 6.727 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 并发症 相较于A组，术后随访期间B组患者并发症总发生率呈降低趋势，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

近年来，随着我国交通事业的快速发展与老龄化的加剧，肱骨近端骨折的发病率呈现逐年上升趋势，患者临床表现为上臂近端的肿胀、疼痛及肩关节活动的受限，可以触及骨擦感，闻及骨擦音，对患者正常生活造成影响。目前，临床上多采用锁定钢板内固定手术治疗，但不同的手术入路所产生的手术效果也不同，经三角肌胸大肌间沟入路作为既往内固定术中常规入路，在手术中为充分显示肱骨骨折处结构，需切断三角肌前缘和游离骨折前方，极易破坏旋肱前动脉外侧升支，导致肱骨缺血坏死，增加术后并发症发生风险，延缓康复进程[6]。

肩关节前外侧入路手术在肩关节外侧作切口时以不超过5 cm为标准，可有效保护患者腋神经，同时以横向切口代替原有的纵向切口，有效扩大手术视野，加快手术时间，促进患者恢复。本研究结果显示，B组患者临床总有效率高于A组，且手术时间、骨折愈合时间、住院时间均短于A组，术中出血量少于A组，同时并发症总发生率低于A组，提示经肩关节前外侧入路实施内固定治疗可有效缩短患者恢复时间，同时手术切口较小，出血量少，利于患者病情恢复，且安全性较高。分析原因可能是在解剖学中，沿肩关节前外侧入路是在三角肌中部、前部肌束间，以上区域均为无血管区，腋神经在肩峰下约60 mm处，被肱骨皮质间结缔组织隔开，自肱骨分离约20 mm，不仅可避免接骨板插入时损伤腋神经，减少并发症的发生，同时还可使腋神经处于放松状态，对软组织血运产生的影响较小，利于患者术后骨关节活动度的恢复[7]。

经肩关节前外侧入路治疗不需要切断三角肌，可减轻对机体组织的损伤，对患肢血运影响较小，确保三角肌正常收缩功能，加速肩关节功能恢复，同时有效避免旋肱血管束、腋神经遭受损伤，加快肩关节肌肉恢复[8]。本研究中，B组患者1、3、6个月CMS评分均高于A组，提示经肩关节前外侧入路内固定可明显改善肱骨近端骨折患者肩关节功能，利于患者术后恢复。

综上，与三角肌胸大肌间沟入路治疗肱骨近端骨折相比，经肩关节前外侧入路可缩短患者手术与住院时间，减少出血量，加快骨折愈合，利于患者肩关节功能的早期恢复，同时，可提高临床效果，减少并发症的发生，安全性较高，值得推广。