加速康复外科理念下结直肠癌围术期营养药物治疗应用效果*

邹家钰，陈小玉，白，廖 娟

（重庆医科大学附属永川医院，重庆402160）

营养不良为术后并发症的独立危险因素[1]。2017年，丹麦外科医师KEHLET[2]首次提出加速康复外科（ERAS）理念，旨在通过多学科协作，结合循证医学证据，采用最优化的临床处理措施，减轻手术带来的心理和生理双重应激创伤，促进快速康复。本研究中探讨了ERAS理念下营养药物治疗在结直肠癌围术期的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经术前肠镜活检及术后病理学检查确诊为结直肠癌，行肿瘤根治性切除术；年龄18～80岁；营养风险筛查（NRS)2002评分≥3分。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：合并有其他严重脏器疾病；肠内营养液不耐受；中途自愿退出本研究；心理或精神疾病。

病例选择与分组：选取我院2016年10月至2018年5月实施结直肠癌根治术的患者37例作为对照组，2019年9月至2020年6月实施结直肠癌根治术的患者39例作为干预组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

两组患者在入院后24 h内均行营养风险评估，内容包括疾病程度、营养状况及年龄评分。NRS 2002评分≥3分提示患者存在营养风险。干预组患者采用ERAS围术期营养药物治疗。成立ERAS小组，制订营养方案，于术前5 d在三餐间口服肠内营养粉剂（TP，商品名安素，整蛋白型，ABBOTT LABORATORATORIES B.V.，进口药品注册证号H20181147，规格为每瓶400 g），依照欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推荐的肿瘤患者能量需求标准计算，NRS 2002≥3分即有营养风险的患者为30 kcal／（kg·d）(1 kcal＝4.184 kJ)，目标蛋白质为1.5～2.0 g／（kg·d）[3]。术前1 d下午嘱患者口服聚乙二醇电解质散剂行肠道准备。术后6 h，少量进食糖盐水，术后1 d若无明显肠胀气、出血等并发症，可经口服或经营养管补充肠内营养混悬液（TPF－FOS，ABBOTT LABORATORIES B.V.，进口药品注册证号H20150255，规格为每瓶500 mL）250 mL，术后2 d补充500 mL，术后3 d起逐渐加量至目标需要量。根据营养支持五阶梯原则，术后早期每日肠内营养支持不能满足目标需要量的60%，则需肠外营养补充，予静脉输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名卡文，Fresenius Kabi AB，国药准字J20130185，规格为每袋1 440 mL）以达到目标需要量。具体营养支持方案见表2。对照组患者采用传统围术期营养支持模式。术前，嘱患者进食高蛋白、高能量、易消化食物，如蛋类、禽类、鱼虾类等，对存在严重营养不良患者予以肠外营养支持。术前1 d行肠道准备，术后静脉输注营养支持药物（如氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等）以满足每日所需能量及电解质，肛门排气后开始进食流食，少量多餐，逐步过渡到普通饮食。

表2 ERAS围术期营养药物治疗方案Tab.2 Nutritional drug therapy scheme based on ERAS during the perioperative period

1.3 观察指标

生化指标：术后1，3，7 d采集患者晨间空腹静脉血，检测其中总蛋白、清蛋白、前清蛋白及淋巴细胞总数。治疗效果：记录患者术后首次肛门排气、首次排便、住院时间，住院总费用，感染性并发症（伤口感染、肺部感染、腹腔感染等），吻合口瘘，肠梗阻，药品不良反应（恶心、呕吐、胃不适等）发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表3至表5。

表3 两组患者术后生化指标比较（±s）Tab.3 Comparison of biochemical indexes between the two groups after surgery（±s）

表3 两组患者术后生化指标比较（±s）Tab.3 Comparison of biochemical indexes between the two groups after surgery（±s）

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表5 两组患者术后并发症及药品不良反应发生情况比较[例（%）]Tab.5 Comparison of postoperative complications and incidence of adverse drug reactions between the two groups[case（%）]

3 讨论

由于肿瘤自身的消耗，消化功能紊乱引起食欲下降，导致营养摄入不足，39.5%的结直肠癌患者存在营养不良风险，且并发症发生率达62.0%[4]。术前营养不良及术中的创伤、应激等均会损伤机体免疫功能，导致术后出现各种并发症[5]。因此，及时、有效的营养支持有利于提高患者的营养水平。营养药物治疗作为一种新型治疗手段，不仅能提供能量，还可改善免疫功能，参与调理糖代谢紊乱、肠道菌群失调和肠屏障功能障碍[6]。

表4 两组患者治疗效果比较（±s）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（±s）

表4 两组患者治疗效果比较（±s）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（±s）

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营养治疗途径包括营养教育、肠内营养、肠外营养，其中，肠内营养包括口服营养补充（ONS）和管饲营养；肠外营养包括补充性肠外营养（SPN）和全肠外营养（TPN）[7]。本研究中，干预组患者采用围术期营养药物支持治疗，即在ERAS理念指导下，根据ESPEN推荐的肿瘤患者目标需要量制订术前、术后的营养支持方案，通过术前口服安素肠内营养粉剂及术后早期经口或营养管补充TPF－FOS，较传统的营养管理模式有明显优势。总蛋白、清蛋白和前清蛋白是反映机体营养水平的3个重要指标。干预组患者术后营养指标逐步上升，对照组从术后1 d至术后3 d有相对平缓的增长趋势，术后7 d增长停滞且清蛋白出现缓慢下降。干预组患者术后第1，3，7天的总蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均显著高于对照组，提示术前根据患者的营养状况进行有计划的营养干预，能增加患者术中的营养储备，且在术后早期进食肠内营养并予以肠外营养，可有效提高机体的营养状况。FENG等[8]研究发现，当机体出现营养不良时，淋巴细胞总数会随之下降，可将淋巴细胞总数作为测定机体免疫功能的一项指标。本研究中，干预组患者术后3，7 d的淋巴细胞总数均显著高于对照组，提示术后早期肠内营养能有效改善肠道免疫功能，提高患者机体免疫力。

肛门排气是胃肠开始蠕动及胃肠道功能恢复的标志[9]。术后早期口服肠内营养制剂，能有效促进胃肠蠕动及门静脉循环，加速肠道功能恢复[10]。本研究中，干预组患者的住院时间显著短于对照组，住院总费用显著低于对照组，提示基于ERAS理念的营养支持有利于患者快速康复，缩短住院时间，减轻经济负担。

结直肠癌术后的常见并发症有肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘘及药品不良反应（包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻等）[11]。本研究中，干预组患者的感染性并发症发生率显著低于对照组，提示基于ERAS理念的围术期营养支持提高了机体的营养状况和免疫功能，调整了机体代谢应激反应，降低了感染风险。两组患者药品不良反应的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），提示结直肠癌患者在术后早期口服肠内营养液是相对安全的。但也有可能是样本量不足所致，需作进一步的大样本研究。

综上所述，基于ERAS理念的围术期营养药物支持治疗，能改善结直肠癌患者术后的营养水平，提高免疫力，降低感染性并发症发生率，减轻经济负担，促进康复。