右美托咪定联合舒芬太尼对心脏瓣膜置换术麻醉患者心肌的保护作用及血流动力学的影响*

吴鹏涛，魏 来

（1.湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲412000；2.湖南省人民医院，湖南 长沙410005）

心脏瓣膜病主要通过体外循环下心脏瓣膜置换术治疗[1]，手术会对患者造成强烈刺激，需进行麻醉诱导，以保证手术顺利进行[2]，但患者麻醉耐受性差、麻醉风险高，且手术操作、主动脉阻断等因素会导致心肌缺氧加重及局部代谢产物堆积，易导致心肌损伤，故麻醉时应选择能维持患者血流动力学稳定且对心肌功能抑制弱的药物，以保护心肌，减少并发症[3－4]。舒芬太尼是心脏瓣膜置换术常用的麻醉镇痛药[5]，右美托咪定具有镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋、稳定血流动力学等作用[6]，二者作为辅助用药在心脏手术麻醉中应用较广泛[7]。本研究中探讨了右美托咪定联合舒芬太尼在心脏瓣膜置换术麻醉中对患者血流动力学的影响，以及对心肌的保护作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：心脏瓣膜病；符合手术指征，拟行心脏瓣膜置换术；首次换瓣；左室射血分数（LVEF）≥35%；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ，Ⅲ级；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ，Ⅲ级；对本研究方案知情同意。

排除标准：房室传导阻滞≥Ⅱ度；严重心律失常；合并严重高血压、糖尿病等内科疾病；肝、肾功能异常；精神疾病史；过敏体质；妊娠期或哺乳期。

病例选择与分组：选取湖南中医药高等专科学校附属第一医院2019年1月至2020年6月行心脏瓣膜置换术的患者86例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各43例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝43）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝43）

1.2 方法

两组患者术前均常规禁食禁饮，入手术室后常规开放外周静脉通路，检测心电图、无创血压、脉氧饱和度，行桡动脉穿刺监测有创平均动脉压（MAP）及心率（HR）。

麻醉诱导前：观察组患者静脉泵注盐酸右美托咪定注射液[扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格为每支2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定计）]0.5 μg／（kg·h），维持至术毕；对照组患者静脉泵注等量0.9%氯化钠注射液至术毕。

麻醉诱导：面罩预充氧3 min后，两组患者均静脉注射咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规格为每支2 mL∶10 mg）0.02～0.05 mg／kg，依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格为每支10mL∶20mg）0.2～0.3 mg／kg，注射用苯磺顺阿曲库铵[浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格为每支5 mg（以顺阿曲库铵计）]0.15～0.30 mg／kg，静脉注射镇痛药枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格为每支1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S计）]0.5～1.0 μg／kg，6 min后以可视喉镜辅助暴露声门，利多卡因喉麻管喷喉，气管插管，给予机械通气，氧流量1.2 L／min，吸入氧浓度100%，潮气量7～10 mL／kg，呼吸频率10～14次／分，呼气末二氧化碳分压30～45 mmHg。

麻醉维持：麻醉诱导后，两组患者均静脉泵注丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，规格为每支10 mL∶100 mg）3～5 mg／（kg·h），咪达唑仑注射液0.05～0.10 mg／（kg·h），注射用苯磺酸阿曲库铵0.1～0.2 mg／（kg·h）维持肌肉松弛、枸橼酸舒芬太尼注射液0.5～1.0 μg／（kg·h）。麻醉期间均常规行心脏瓣膜置换术操作。

1.3 观察指标

统计患者主动脉隔断、体外循环、手术时间，术中出血量，舒芬太尼和丙泊酚用量，拔管5 min后躁动评分[8]和术后拔管时Ramsay评分[9]。观察患者术前（T0）、插管后（T1）、切皮时（T2）、劈胸骨时（T3）、体外循环前（T4）、体外循环停机10 min后（T5）的血流动力学指标（MAP和HR）。分别于术前和术后24，48，72 h抽取患者的空腹静脉血，采用RF－120型全自动生化分析仪（日本东芝公司），以酶联免疫吸附法检测心肌损伤指标[肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶MB型同工酶（CK－MB）、心型脂肪酸结合蛋白（HFABP）]水平。统计患者术后48 h不良反应及术后3 d谵妄发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者手术情况及麻醉、镇静效果比较（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgical conditions，anesthesia and sedation effects between the two groups（±s，n＝43）

表2 两组患者手术情况及麻醉、镇静效果比较（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgical conditions，anesthesia and sedation effects between the two groups（±s，n＝43）

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表3 两组患者血流动力学指标比较（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（±s，n＝43）

表3 两组患者血流动力学指标比较（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（±s，n＝43）

注：与本组T0比较，*P＜0.05。Note:Compared with thost at T0,*P＜0.05.

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表4 两组患者心肌损伤指标比较（±s，n＝43）Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the twogroups（±s，n＝43）

表4 两组患者心肌损伤指标比较（±s，n＝43）Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the twogroups（±s，n＝43）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。Note:Compared with those before surgery,*P＜0.05.

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表5 两组患者术后48 h不良反应及术后3 d谵妄发生情况比较[例（%），n＝43]Tab.5 Comparison of adverse reactions within 48 h after surgery and delirium on the third day after surgery between the two groups[case（%），n＝43]

3 讨论

体外循环心脏瓣膜置换术是一种非生理性灌注，手术时患者处于控制性休克状态，手术刺激会引起血压升高、HR增快、心律失常等血流动力学不稳定状况，还会使机体氧耗及心脏做功加重，尤其是主动脉阻断／开放会造成心肌缺血再灌注损伤，心脏复跳后心肌细胞内钙超载，产生大量氧自由基，造成氧化应激损害，增加心功能不全、心肌梗死、心跳骤停等发生风险[10－11]。因此，在心脏瓣膜置换术中合理应用麻醉诱导药物，保证足够的麻醉深度，维持患者术中血流动力学稳定，减少循环抑制，尽可能保护心肌细胞，降低术后不良反应发生风险[12]。

舒芬太尼对μ受体具有高度亲和力，是对机体循环抑制作用小且无组胺释放的阿片类镇痛药物，镇痛效价高，是芬太尼的7～10倍，广泛用于心脏外科等大型手术麻醉中，可有效维持血流动力学稳定，但大剂量应用存在心血管不良反应[13－14]。咪唑类衍生物右美托咪定具有良好镇静、镇痛作用，目前作为麻醉前用药、全身麻醉及局部麻醉辅助用药，可减少手术麻醉药或镇痛药用量，维持患者血流动力学稳定，对α肾上腺素受体具有特异性，可作用于脑干蓝斑核内α2A受体，降低去甲肾上腺受体的合成与分泌、交感神经活性，在维持血流动力学稳定的同时可阻断疼痛信号传递，引发并维持自然非动眼睡眠，发挥镇痛、镇静作用。右美托咪定与其他麻醉药、镇痛药并无配伍禁忌，作为麻醉辅助药物可叠加镇痛、镇静药物的药效，从而减少两者的用量[15]。本研究中，观察组患者在心脏瓣膜置换术麻醉中的丙泊酚和舒芬太尼用量均少于对照组，拔管5 min后躁动与术后拔管时Ramasay评分均显著低于对照组，表明心脏瓣膜置换术中辅助应用右美托咪定有利于减少舒芬太尼与丙泊酚的用量，且镇静、镇痛效果较好。此外，心脏手术操作的刺激均可导致HR加快、血压升高。HR是心肌氧供需平衡的主要因素，血压过高、HR过快均会增加心肌氧耗，增加心肌缺血、心力衰竭风险，故一定程度降低血压及HR更有利于在心脏舒张期灌注时间降低氧耗，有助于心脏耐受缺血，减少心肌缺血再灌注损伤[16]。本研究中，两组患者术中的血流动力学均稳定，但观察组患者的MAP和HR水平均较对照组显著更低，与吴雅娟等[17]的研究结果相符。可见，右美托咪定在心脏瓣膜置换术中有效维持血流动力学稳定的同时，可能更有利于减少心肌损伤。发生心肌损伤后，生化指标cTnI，CK－MB，HFABP水平均异常升高[18]。本研究中，两组患者术后cTnI，CK－MB，HFABP水平均显著升高，但观察组患者显著低于对照组。提示在心脏瓣膜置换术中联用右美托咪定和舒芬太尼能实现心肌保护作用，这可能与右美托咪定可有效维持血流动力学稳定和心肌供氧量，有效减轻心肌缺血再灌注损伤有关。观察组患者术后48 h高血压、心律失常、恶心呕吐，及术后3 d谵妄发生率均显著降低。说明右美托咪定在心脏瓣膜置换术中用药安全，这与右美托咪定联合用药后可减少麻醉、镇痛药的用量有关。

综上所述，心脏瓣膜置换术麻醉中联用右美托咪定与舒芬太尼，能减少麻醉药物用量，维持血流动力学稳定，减轻心肌损伤及术后谵妄。