完善养老公共服务制度 提高养老公共服务效率

张瑾

公共服务是满足人民美好生活需要的重要内容，是扩大内需战略的重要基础。中央经济工作会议指出：“要合理增加公共消费，提高教育、医疗、养老、育幼等公共服务支出效率。”我国统计公报显示，2019年60岁及以上人口占比18.1%，由于少子化和家庭小型化，原有的家庭解构，空巢独居老人不断增加，家庭照护功能逐渐弱化，随着老龄化的加速发展，需要根据老人的身体状况提供社会化的机构、社区和居家照护+服务，针对老人的“银发经济”的巨大市场需求，深挖养老服务潜力，通过扩大养老公共服务支出和提高养老公共服务支出效率，引导、支持和培育养老事业和产业的发展，使之成为扩大内需的“新动力”“新机制”，显得尤为重要。中央经济工作会议明确指出，“要紧紧扭住供给侧结构性改革这条主线，注重需求側管理，打通堵点，补齐短板”，这为提高养老公共服务效率指明了方向。

一、养老公共服务体系建设成效

（一）养老公共服务内容不断拓展。养老公共服务可以分为狭义与广义的概念。狭义的是指由政府充当服务供给主体的角色，对“三无”老人（无法定抚养人、无劳动能力、无经济来源）和残障老人提供基本养老公共服务，福利服务对象是弱势群体，福利服务方式属救济型。随着老龄化的加速，养老公共服务内涵向广义发展，是以社会全体老年人为供给客体，由政府主导，以社会和家庭为依托，为满足老年人基本生存、生活和发展的需求，在日常生活中提供生活照护服务的非营利性事业。在服务方式上，由单一化服务向多样化服务拓展；服务项目由单一的生活护理照料逐步向健身康复、医疗服务、文化娱乐、精神慰藉、维权类等多样化服务转变；在服务对象上，由传统救济对象向全体老人拓展；在服务内容上，由物质供给型向精神关注型拓展；在投资渠道上，由政府投入为主的单一化向社会力量参与的多元化拓展。各地政府根据服务项目受益对象与区域经济社会发展的差异，综合确定养老公共服务项目范围、方式和政策重心。

（二）养老公共服务政策不断健全。近些年，养老公共服务政策密集出台，2018年12月，中办、国办印发的《关于建立健全基本公共服务标准体系的指导意见》，要求从国家、行业、地方、基层4个层面构建养老等方面的基本公共服务标准体系，明确了“十四五”末和到2035年两个时间节点的具体目标。2019年2月，国家发展改革委、财政部、人社部、卫健委等18部门联合印发了《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量促进形成强大国内市场的行动方案》，强调推动民办养老机构发展；2020年，国务院办公厅先后印发了《关于建立健全养老服务综合监管制度促进养老服务高质量发展的意见》和《关于促进养老托育服务健康发展的意见》，各成员单位围绕重点任务出台相关配套措施。国家发展改革委等14个部门共同研究制定了《近期扩内需促消费的工作方案》加大对社区养老和城镇老旧小区改造的支持。多重政策加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，更好地满足老年人多元化、多层次养老服务需要等方面取得积极成效，老年人及其子女获得感、幸福感、安全感进一步提升。

（三）养老公共服务供给不断优化增长。根据民政部公布的数据，“十三五”期间先后在203个地区投入50亿元开展居家和社区养老服务改革试点，打造各具特色的区域养老模式。持续增加机构养老床位，实施敬老院改造提升工程，提升服务保障能力。截至2020年底全国养老机构3.8万个，同比增长10.4%，比2015年底增长37.2%；各类机构和社区养老床位823.8万张，同比增长7.3%，比2015年底增长22.5%。连续四年开展养老院服务质量建设行动，出台养老服务综合监管政策，维护老年人权益，提升“老有所养”水平。

（四）养老公共服务发展环境日益改善。资金支持更加有力，规划、用地和设施保障更加有效，人才队伍建设加快推进，老年用品等产业加快发展，养老服务质量更有保障。比如，各地政府选取养老条件较为成熟的社区作为示范社区，开展居家养老服务。在公共服务供给端，以各种财政补贴的方式大力支持社区驿站和养老机构的建设。在公共服务需求端，以向服务对象发放代金券的形式，用于购买洗衣做饭、收拾家务、代买跑腿等上门服务，依据年龄、身体行动、自理能力不同，每位老人每季度享受 100～200 元不等的养老补贴。养老服务人员培训和就业补贴等政策保证了护理的专业性和安全性。

二、养老公共服务存在的问题

面对持续老龄化的严峻挑战，老年人存在医疗保障、保健护理、生活照料和精神慰藉不足的问题，养老公共服务存在专业护理人员缺乏、养老床位供需不平衡、养老资金不足等难题。解决这些难题需要扩大公共消费，公共消费来源于财政收入，疫情冲击下，财政收入增长受限，政府公共服务支出的财政压力递增。因此需要在扩大公共服务支出的同时提高支出效率。目前在提升养老公共服务支出效率方面还存在一些亟待解决的问题。

（一）养老公共服务的责任界定存在困难

养老服务的提供由政府、社会和家庭三方共同承担责任。养老服务业既是事业又是产业，有福利性、公益性等特征，必须更好地坚持政府主导。要使政府既不推卸本应承担责任，又不无限拓宽实际承担的养老公共服务职责，有必要依据多方共担的原则，对养老公共服务内容和范围进行界定。因专业性、持续性等特征决定了养老公共服务难以准确定义，其产品的标准界定难度也很大，政府、社会和家庭三方的责任并无清晰地界定和划分。

（二）养老公共支出效率法治化水平待提高

法治是激励地方政府责任主体的重要机制，养老公共服务支出责任的法治化成为激励地方政府责任主体提高支出效率的重要内容。因财政分权体制下地方政府的财权与事权不匹配，公共服务支出有可能出现财力保障不足的情况。提高支出效率的基础需要用法律来调整公共财政关系，合理划分不同层级政府间的财权和事权。目前还缺乏一部完整权威的养老公共服务供给法，养老公共服务支出的有法可依还未实现，迫切需要通过法律规范来明确各级政府的养老公共服务支出责任，为提高支出效率奠定基础。

（三）政府购买养老公共服务相关制度缺失

国际上，养老公共服务已是政府采购的重要内容之一，对服务对象、购买目录、承接方资质、资金管理等具体内容都有明确的法律规定。我国政府购买养老公共服务的专门性法律尚未出台，地方政府多以《政府采购法》、 《招标投标法》或财政、民政等相关职能部门出台相关系列政策性文件。购买过程缺乏明确法律规范和制度保障，包括市场承接机构专业性、服务项目安全性、资金来源渠道、各部分权益保障等方面，缺乏标准法律法规，无法具体指导地方政府购买居家养老服务实践。地方政策性文件多带有试行性质，缺乏有效处理政府购买过程中出现意外状况的应对措施，影響政府购买实施效果。

（四）支出效率政绩考核制度待完善

政绩考核是地方政府行为的“指挥棒”。传统政绩考核更多的是考核地方政府的经济建设指标，而教育、医疗、养老、育幼等公共服务民生指标相对较弱；公共服务支出动力相对不足。转向高质量发展阶段，公共服务支出的内需效应迫切需要激励地方政府更加重视和弥补民生公共服务短板。这要求政绩考核指标设置上更多体现公共服务支出效率，有效激励地方政府提高公共服务支出效率。

（五）政府公共服务一体化网络化平台建设需提速

公共服务供给与需求匹配和对接是公共服务支出效率提升的关键。提高公共服务支出效率需要高效的供需对接和精准匹配机制。精准识别需求和对需求分类管理是提高支出效率的基础，可以为精准对接多元化供给提供基础。不同供给主体具有不同的优势，发挥不同供给主体作用，是提高公共服务支出效率的关键。传统的政府公共服务单一供给模式难以有效匹配居民的多样化、多层性的公共服务需求，需要推动大数据、人工智能嵌入公共服务需求表达过程，有效精准识别公共服务需求。目前下沉到社区层面的政府公共服务一体化网络化平台建设还较滞后，各类智慧养老信息系统和APP没有得到有效整合，无法实现公共服务供给和需求在平台上的有效对接和服务效果及时反馈。

三、政策建议

（一）明确养老服务供给中的政府责任

明确政府、社会、家庭和个人在养老中应承担的责任，政府是承担养老服务供给的首要责任主体，应承担起作为“准公共物品”的养老服务的供给责任。政府作为养老服务供给的核心与主导，需要在完善制度设计、优化财政支持、强化统筹监督方面有更多作为。政府应承担起制度设计与整合的职能，完善“顶层设计”，明确中央和地方的养老公共服务的事权、财权和责任。进一步拟定出台养老服务的相关法律、法规与政策，完善一系列人力和财务方面的配套政策，确保养老公共服务的具体施行。比如，长期护理保险制度在减轻失能老年人家庭经济负担、优化医疗资源配置、改善老人生存质量、促进康养产业发展、扩展就业渠道、解放社会劳动生产力等方面发挥了重要作用，下一步长期护理保险试点工作，应本着扎实稳步推进的总基调，着眼于建立独立制度，在现有政策框架下继续完善，重点完善筹资、待遇政策体系，建立统一的护理需求认定和等级评定等标准体系，完善服务质量评价、定点机构协议管理和费用结算等办法，深化管理服务规范和运行机制。

（二）健全政府购买养老公共服务法律制度

从《政府采购法》层面确立政府购买公共服务的法律地位，把“养老公共服务”的标的纳入《政府采购法》的对象范畴，理顺政府购买公共服务过程中各部门之间权责关系，防止权力滥用。制定政府购买养老公共服务制度，根据当前政府购买养老公共服务运行中实际存在的缺陷，出台指导养老公共服务购买的实施细则，特别注意解决政府购买服务的对象、标准、购买目录、购买方式等基本问题，通过法律制度确保政策的贯彻实施。

（三）优化养老公共财政支持制度

养老服务作为“准公共物品”，具有明显的福利性质。养老服务供给中，政府不是唯一的资金来源方，个人、家庭与其他服务机构等均承担一定的支出责任。但充足、稳定而精准的财政投入是政府履行养老服务主体责任、引导养老事业和产业发展的重要体现。

第一，优化支出结构。优化各部门现有的财政公共资金支出结构支持养老服务，比如，国务院办公厅发布《职业技能提升行动方案（2019—2021年）》，要求三年共开展各类补贴性职业技能培训5000万人次以上，健康照护师作为养老服务领域的新职业应尽快纳入补贴性培训支持的范围，为养老服务培训充足的高素质人才。第二，改革补贴机制。养老补贴是政府对养老服务进行财政投入的重要表现，目前政府的养老补贴仍是以“供方补贴”方式为主，即针对养老服务的供给方，而老年人的养老需求具有普遍性，政府应进一步优化补贴机制，根据老年人的不同情形，探索针对不同对象分门别类的养老补贴标准与方案。第三，拓宽筹资渠道。政府对养老公共服务的财政支持，除了在政府财政预算中列支以外，还应拓展其他资金来源渠道，如慈善捐赠基金、福利彩票基金等，同时做好资金监管与审计工作，健全责任追究和问责机制。

（四）健全养老公共服务的绩效评价与监管制度。

将公共服务支出效率纳入地方政府的政绩考核指标体系。一是建立一个多元、公正、科学的政府养老公共服务绩效评价体系。对养老公共服务投入、运行绩效、服务质量和服务对象的满意度等进行评估。二是科学设计评价指标体系。评价内容包括养老公共服务的供给情况、服务项目投入产生效益等，将服务对象的满意率作为评价的核心要素之一。三是建立政府养老公共服务的监管模式。考核政府经费筹集、业务监督、质量保证等重要职责。

（五）健全养老智能公共服务动态治理机制

第一，建立“互联网+社区”养老公共服务信息共享系统。建立“互联网+社区”大数据平台，连接社会参与系统、照护系统、医疗系统、预防系统、居家系统和社区综合照管服务机构，实现供需对接和实时监督评价。各类服务机构和老年个体间形成网上资源共享、点对点对接服务，减少老年人奔走于各个机构中的麻烦，充分调动社会力量来为老人提供多样化服务。政府要扮演好监管角色，引入第三方评估机制，考核智能设备系统、智能服务平台的实践应用价值、运营盈利方式和可持续发展模式等。

第二，推广行之有效的智慧养老模式。在全国优选行之有效的智慧养老模式在全国推广，比如，上海在财政资金的支持下进行了积极探索，智慧养老服务水平快速提升。2020年6月，普陀长寿路街道启动了“云居颐养院”项目，建立了一支集医疗、信息分析、养老运营为一体的服务团队，通过物联网设备及平台，提供线上医疗和线下生活相结合的服务。建立“5+2”服务机制，家里安装5个装备：全程健康信息采集仪、移动感应器、一键呼叫的装备、智能床垫、拉绳报警器，体征数据即时传给管家；服务机构配备两个管家：养老管家、全科医生管家。后台全面了解老人的身体状况和活动轨迹，有问题及时向养老管家和全科医生管家求助，使得社区独居的高龄长者在家就可以享受医疗养老服务。