超声引导下腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术中的镇痛效果比较

蔡爱兰 高秀娟 刘赓

摘要：目的：比较超声引导下腰方肌阻滞（ QLB） 与腹横肌平面阻滞（ TAPB） 在腹腔镜胃癌根治术中的镇痛效果。方法：2019年9月到2020年9月聊城市人民医院院收治的60例胃癌患者作为研究对象。通过电脑分组法将其分为参照和观察组，每组各30例。2 组患者分别于准备间完成神经阻滞，超声引导下，QLB 组患者于双侧腰方肌后表面各给予 0.3%罗哌卡因 20 m L，TAPB 组患者于双侧腹横肌平面各给予 0.3%罗哌卡因 20 m L。记录 2 组患者术中芬太尼用量、苏醒时间、拔除气管插管时间和术后舒芬太尼镇痛泵按压次数; 采用视觉模拟评分法（ VAS） 评估患者术后 2、6、24、48 h 镇痛效果，结果：QLB 组患者术中芬太尼用量和術后舒芬太尼镇痛泵按压次数显著少于 TAPB 组（ P<0.05） ，且苏醒时间和拔管时间显著短于 TAPB 组（ P<0.05） 。术后 2、6 h 时，QLB 组患者 VAS 评分显著低于 TAPB 组（ P<0.05） ; 2 组患者术后 24、48 h 时 VAS 评分比较差异无统计学义（ P>0.05） 。结论：在全身麻醉腹腔镜胃癌根治术中，超声引导下 QLB 的效果优于 TAPB。

关键词：胃癌;腹腔镜;腰方肌阻滞;腹横肌平面阻滞;超声引导

近年来，加速康复外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念在临床上取得了积极效果，而减少手术创伤如腹腔镜手术的广泛开展和优化疼痛管理是 ERAS 理念的重要组成部分。腹横肌平面阻滞（ transversus abdominis plane block，TAPB） 是将局部麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层，以阻滞支配前腹壁的感觉神经，达到腹部手术镇痛作 用，加 速 患 者 康 复。腰 方 肌 阻 滞 （ quadratuslumborum block，QLB） 是将局部麻醉药物注入腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散而产生区域阻滞效果，发挥良好的腹壁镇痛作用。本研究旨在比较超声引导下 QLB 与 TAPB 在腹腔镜胃癌根治术中的镇痛效果，为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年9月到2020年9月我院收治的60例胃癌患者作为研究对象并排除患有严重心肺疾病、肝功能障碍、凝血功能障碍、对局部麻醉药物过敏及患有精神疾病无法配合者。通过电脑分组法将其分为参照和观察组，每组各30例。参照组患者男性22例，女性为8例，平均年龄为（58.2±2.4）岁。观察组患者男性19例，女性11例，平均年龄为（58.6±1.4）岁，两组患者的一般资料对比P>0.05没有统计学意义。本研究通过聊城市人民医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法

1.2.1神经阻滞

患者入准备间，监测血压、心电图、心率、血氧饱和度，开放静脉通路。取侧卧位，常规消毒铺巾，在超声引导下行双侧 QLB1阻滞，用凸阵低频探头（ 3 ～ 6 MHz） ，探头置于髂嵴和肋缘之间，横向扫描，显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，探头向后方滑动，腰椎横突尖端的肌肉为腰方肌，采用平面内技术，穿刺针抵达腰方肌后表面时双侧各给予 0.3%罗哌卡因 20 m L。TAPB 组： 患者取平卧位，常规消毒铺巾，在引导下行 TAPB，使用线阵高频探头（ 8 ～13 MHz） ，置于剑突沿肋缘下向腋中线移动，依次可见呈条带状的 3 层次结构，从外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其表面的筋膜层，采用平面内技术，穿刺针抵达 腹 内 斜 肌 和 腹横肌之间间隙 后，双 侧 各 给 予0.3%罗哌卡因 20 m L。所有操作由同一麻醉医师完成，并于全身麻醉开始前测试阻滞效果。

1.2.2 全身麻醉

2 组患者入手术室后连接心电及脑电监护仪，监测血压、心电图、心率、血氧饱和度及脑电双频指数（ bispectral index，BIS） 。2组患者全身麻醉诱导方案均为芬太尼3～4ug·kg-1、丙泊酚2-3 mg·kg-1，顺式阿曲库铵0.3 mg·kg-1。术中根据手术需要和患者反应调整七氟醚吸入浓度，间断给予芬太尼和顺式阿曲库铵，维持 BIS值为50～55，呼气末二氧化碳分压为35～40 mm Hg。术后采用舒芬太尼镇痛泵，按照0.8 ug/ml舒芬太尼配置镇痛泵，安返病房。

1.3观察指标

（1） 记录 2 组患者术中芬太尼用量、苏醒时间和拔除气管插管时间、术后舒芬太尼镇痛次数; （2）采用视觉模拟评分法（visual analoguescales，VAS） 评估患者术后 2、6、24、48 h 镇痛效果及术后舒芬太尼镇痛泵用量。

1.4统计学方法

统计学处理 应用 SPSS 19.0 软件进行数据统计分析，计量资料以均数 ± 标准差（±s） 表示，组间比较采用 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1

2 组患者术中芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间及术后镇痛次数比较 结果见表 1。QLB 组患者术中芬太尼用量和术后镇痛泵按压次数显著少于TAPB 组，苏醒时间和拔管时间显著短于 TAPB 组，差异均有统计学意义（ P<0.05） 。

2 组患者术后 VAS评分比较 结果见表 2。

术后 2、6 h 时，QLB 组患者 VAS 评分显著低于TAPB 组，差异有统计学意义 （ P < 0. 05 ） ; 2 组患者术后 24、48 h 时 VAS 评分比较差异无统计学意义（ P > 0. 05） 。

3.讨论

ERAS 理念推荐腹部手术采用腹腔镜技术，腹腔镜手术具有创伤小、机体炎症反应轻、患者术后恢复快等优点。硬膜外镇痛曾是腹部手术公认的最佳镇痛方式。但是，随着超声引导神经阻滞技术的发展，以及近年来筋膜理论的研究，目前看来，硬膜外镇痛已不是腹腔镜手术的最佳镇痛策略。中国医师协会麻醉学医师分会制定的《促进术后康复的麻醉管理专家共识（ 2015） 》中推荐区域性神经阻滞与多种全身性镇痛药物的多模式镇痛方案，术前通过阻滞分布在手术区域的外周神经，可以降低手术应激引起的疼痛及中枢和外周神经敏感性。目前，对于腹部手术，临床多采用TAPB 和 QLB 区域性神经阻滞方式。

腹横肌平面是位于腹横肌表面的筋膜平面，腹横肌是腹前外侧壁最内层的肌肉。腹横肌前方，上部肌纤维位于腹直肌后方，止于剑突。腹横肌后方的腱膜和腹内斜肌的腱膜融合并附着于胸腰筋膜（TLF）。在腹横肌平面中，肋间神经、肋下神经和L1神经相互交通，形成上腹部、下腹部TAP神经丛，支配腹壁前、外侧，包括壁腹膜。超声引导腹横肌平面（TAP）阻滞已成为腹壁手术术后常用的镇痛方法。由于TAP阻滞仅限于腹壁的麻醉或镇痛，且阻滞平面高度依赖药液在筋膜间隙的扩散，因此，神经阻滞专家提出了新的区域阻滞技术。

腰方肌（QL）位于腹后壁深面，腰大肌后外侧。腰方肌起源于后方髂嵴和髂腰韧带，附着于第12肋和L1～L5横突。腰方肌有协助腰椎侧屈的作用。

腹横筋膜（TF）是腹腔内覆衬在壁腹膜下的筋膜组织，是腹内筋膜的一部分。腹横筋膜的外表面内衬于腹横肌、腰方肌和腰大肌的深面。腹横筋膜与膈后的胸内筋膜相连，此处腹横筋膜增厚接续为内侧和外侧弓状韧带，在腰方肌和腰大肌筋膜平面注射药物后可能会沿此通道扩散到胸椎旁间隙。因此，当局麻药注射到腰段腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面时，药液可能会向胸椎旁间隙扩散。TLF的前层与腹横筋膜相融合。横跨腰方肌的髂腹下神经、髂腹股沟神经和肋下神经位于腰方肌和腹横筋膜之间。每侧4条腰动脉经过腰大肌和腰方肌的后方，穿过腹横肌腱膜，最后进入腹横肌平面内。

本研究采用双侧QLB1阻滞，发现患者术中芬太尼用量和术后舒芬太尼镇痛泵按压次数显著少于 TAPB 组，且苏醒时间和拔管时间显著短于 TAPB 组。术后 2、6 h 时，QLB 组患者 VAS 评分显著低于 TAPB 组。表明在腹腔镜胃癌根治术中，超声引导下QLB阻滞效果更好。

单次神经阻滞的缺陷就是持续时间较短，本研究发现2 组患者术后 24、48 h 时 VAS 评分比较差异无统计学意义。因为24小时后局麻药的阻滞作用渐渐消失。后续可以采用置管连续使用罗哌卡因，减少阿片类药物的应用。

综上所述，腹腔镜手术采用全身麻醉复合超声引导下 QLB 的效果优于复合 TAPB，QLB 起效更快，阻滞效果更好。

参考文献：

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（聊城市人民医院 山东聊城 252000）