金明秀教授诊治银屑病关节炎经验浅谈

张硕 于静

【摘 要】 银屑病关节炎是一种免疫介导的关节炎性疾病，金明秀教授从中医辨证思维来看，本病在活动期会出现湿、热、瘀的病理表现，遂采取清热祛湿化瘀法，自拟基础方加减治疗，并针对皮肤和关节的病变特点对症治疗。

【关键词】 银屑病关节炎;清热祛湿化瘀法;治疗经验;金明秀

金明秀教授为辽宁中医药大学附属医院主任医师、博士研究生导师。他从事临床工作近五十年，对风湿病诊治有独到见解。

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種慢性、免疫介导的外周和中轴关节的炎性疾病，诊断主要基于皮肤和关节表现。但同时大部分患者也会合并肥胖、代谢综合征和心血管疾病。部分患者还包括附着点炎、指端炎、甲营养不良、葡萄膜炎和骨炎[1]。西医学多从基因-环境相互作用、血管生成、免疫细胞、滑膜成纤维细胞等方面对PsA发病机制进行研究，认为本病具有明确的遗传效应，是受基因-环境相互作用的影响而发生的免疫介导的炎症[2]。西医学多采用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、新型生物制剂和小分子靶向药等进行治疗[3]，这些药物可能面临着严重的不良反应。中医药治疗具有效果好，不良反应小的优点。金明秀教授通过多年临床实践对PsA的病机及治疗有独到的见解，现总结如下。

1 病因病机

中医称PsA的皮肤病变为“干癣”“白疕”“疕风”，称其关节病变为“痹证”。《说文解字》曰：“痹，湿病也。”统述痹证为湿邪困厄导致。吴鞠通《温病条辨》曰：“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹。”也阐述湿邪郁滞阻滞经络，则会发疹。朱丹溪《格致余论》曰：“六气之中，湿热为病，十之八九。”阐述了湿热这一病因的多发性。《医学入门·痹证》曰：“热痹，或湿生热，或风寒郁热。”表示不论外感之邪为寒为热，均易化热为热痹。林佩琴《类证治裁·痹证》曰：“久而不痊，必有湿痰败血，瘀滞经络。”疾病日久，因气血运行障碍会出现痰湿和瘀血这两种病理产物，这两种病理产物还会进一步影响疾病进程。

金明秀教授认为，湿、热、瘀是PsA活动期的主要病因。《黄帝内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”表明疾病的发生，一是邪气盛，二为正气虚。风寒湿热之邪侵袭肢节、肌肤，郁而化热，热为阳邪，煎灼津液，关节部位则会出现皮色变红、皮温升高，皮肤则会出现基底鲜红。患者或素体脾胃虚弱，或过食肥甘厚味导致脾胃运化失常，升降失调，从而酿生湿邪。湿为阴邪，湿性重浊黏滞，痹阻于关节肌肉则会出现关节肿胀、沉重、屈伸不利，痹阻于肌肤则会使肌肤失于濡润，且湿邪缠绵胶着，遂肌肤改变难以痊愈。湿邪郁滞日久则郁而化热，热邪煎灼津液会生湿，两者相互影响，病势缠绵，难以痊愈。湿邪阻滞经络，气血运行不畅则为瘀血，热邪煎灼血液则亦化为瘀血，瘀血扰及关节则会疼痛、变形，扰及肌肤则会脱屑、色暗，瘀血日久则会进一步影响气机升降，进而影响脾胃运化湿邪。正虚导致邪气侵袭，邪气侵袭则会进一步导致正虚不能抗邪。湿热瘀三者相互影响，共同导致PsA活动期。

2 遣方用药

金明秀教授根据PsA发作期湿热瘀的临床特点，谨守病机，采用清热利湿化瘀法治疗，自拟基础方，药物组成：蒲公英、黄柏、苍术、茯苓、薏苡仁、红花、赤芍、乌梢蛇、蝉蜕。方以清热燥湿、活血化瘀为主，加入健脾化湿之品以切断酿湿之源，加入虫类药以搜剔经络直抵肌肤。

2.1 针对病因，有的放矢 湿邪，其性重浊，黏滞，困厄关节则重着，阻滞肌肤则出现白色鳞屑。治疗时多以祛风除湿之法，借风性之轻扬以疏湿性之黏滞;以健脾化湿之品，健运脾胃以平生湿之源;以利水渗湿之药，借湿性趋下之特点使湿邪从小便利之。祛风湿药多用独活、络石藤、海风藤、桑枝等，这些药物除了祛风除湿，还具有通经活络的作用，对于痹证的治疗属于标本兼治。猪苓、茯苓、泽泻作为利水渗湿的代表，在张仲景《伤寒论》中的五苓散、猪苓汤中也一起发挥着重要的作用。湿邪在腰以上汗之可也，腰以下可利小便。猪苓、车前子、泽泻通利小便治疗在下部之湿邪[4]。茯苓、薏苡仁健运脾胃以利湿，可利中焦之湿。羌活、独活祛风除湿，宣散在表在上之湿，以宣上、畅中、渗下之法，通利缠绵之湿邪。

热为阳邪，伤津耗气，生风动血，易致疮疡。表现在关节为红肿热痛，表现在皮肤为出血、疮疡，银屑病基底部鲜红的特点多为热邪搅扰，且湿性黏滞，多与热搏结，形成湿热之势。所以治疗时，多选用清热解毒燥湿之品。黄元御《玉楸药解》曰：“金银花清散风湿，消除肿毒，治一切疮疡、杨梅、疥癣……。”李中梓《雷公炮制药性解》曰：“蒲公英，味苦甘，性寒，无毒，入脾、胃二经。化热毒，消恶疮结核，解食毒，散滞气。”两者经常合用以清热解毒利湿，治疗皮肤疮疡。因金银花价格较高，可予酌情考虑加减。黄柏、苍术相须为用，清热燥湿，成药二妙丸多用于足膝的红肿热痛。并且现代药理表明，两者合用，可以抑制炎性因子的释放，关节红肿热痛的基本表现就不会出现[5]。

瘀血作为一种病理产物会影响气机运行，导致关节疼痛变形，而肌肤则会出现出血、甲错。活血化瘀药中，红花与赤芍同用，一个苦温活血通经，一个辛寒凉血散瘀，不至于辛温耗血，也不至于寒凉凝血伤胃[6]。而对于瘀积日久者，则要考虑用三棱、莪术破血行气。两者虽为植物药，但其破血力量极强，亦多应用。但是有些患者会出现过敏现象，所以临床应用时要仔细询问患者过敏史。金明秀教授也常用虫类药，他认为虫类药为血肉有情之品，体阴而用阳，具有无坚不破、动跃攻冲的特性[7]，正如叶天士《临证指南医案》曰：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”对于骨关节陈旧的瘀血，非虫类药不能攻破，而虫类无孔不入，亦能游行至皮肤，故治疗PsA也离不开虫类药。乌梢蛇味咸气平，入肝经。黄元御称：“乌梢蛇穿筋透络，逐痹驱风，治中风麻痹，疥疠瘙痒，与白花蛇同。”乌梢蛇为虫类药中较为平和的，不易产生不良反应，且也具有搜剔经络的作用。僵蚕宣散邪热，蝉蜕透表疏邪，地龙祛湿行瘀通络，蜈蚣解毒通络散瘀，全蝎祛内外之风[8]。虽然虫类药活血化瘀作用明显，疗效显著，但也应根据患者体质以及接受程度选用适宜之品。

以基础方为底方，根据湿、热、瘀之轻重，灵活选取相应的祛湿、清热、化瘀药物，针对病因，有的放矢。

2.2 病之所显，药之所至 本病主要表现是关节疼痛、肿胀、畸形和皮损瘙痒脱屑，所以，金明秀教授多根据关节疼痛和皮肤脱屑瘙痒的特点选择相对应的药物。

针对银屑病皮肤特点，选用不同药物治疗。皮肤症状较轻以白色鳞屑瘙痒为主要表现者，加白蒺藜、蝉蜕、荆芥祛风散邪止痒;以鳞屑厚重为主要表现者，加秦皮、大腹毛、牡蛎祛湿通络、软坚散结;以瘙痒严重為主要特点者，加白鲜皮、地肤子祛湿止痒;以鳞屑下出血严重者，加侧柏叶、地黄凉血活血[9]。

针对关节疾病，金明秀教授也多有心得。关节肿痛多根据关节部位，采用不同的药物。如上肢多用桑枝、姜黄，下肢多用续断，肩背痛多用葛根、桂枝，腰背部则多用狗脊、桑寄生、淫羊藿等[10]。取象比类，采用藤类药通经络，青风藤、海风藤祛风通络;忍冬藤、络石藤清热通络;鸡血藤养血通络[11]。

3 病案举例

患者，女，59岁，2020年12月7日初诊。以双手指多关节肿胀疼痛2个月，既往银屑病病史5年为主诉。患者5年前在当地医院确诊为银屑病，间断服用药物（具体用药不详）。4个月前右脚踝出现肿胀，自行服用依托考昔（每次120 mg，每日1次）后缓解，近2个月手指多关节非对称性肿胀、疼痛，肩关节疼痛，晨僵持续1 h后缓解，部分手指出现顶针样改变。患者双肘部有圆形皮损，存在白色鳞屑，鳞屑祛除后皮肤鲜红，且伴有皮肤瘙痒。口干，二便调，纳可，寐可。舌质红边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦结。查类风湿因子15 IU·mL-1，C反应蛋白88.4 mg·L-1，红细胞沉降率97 mm·h-1，人类白细胞抗原-B27阴性，抗核抗体阴性，尿酸410 μmol·L-1。骶髂关节平扫示双侧骶髂关节面改变。西医诊断：银屑病关节炎。中医诊断：痹证，湿热瘀阻证。治法：清热化湿祛瘀。方药：赤芍15 g、红花10 g、茯苓20 g、桑枝20 g、姜黄15 g、薏苡仁25 g、土鳖虫15 g、乌梢蛇15 g、甘草15 g、大腹毛20 g、猪苓15 g、黄柏15 g、苍术15 g、蒲公英15 g、金银花15 g、白鲜皮30 g、地肤子20 g、蝉蜕15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2020年12月14日二诊，患者关节肿痛减轻，略有腰部酸痛，皮损面积略有缩小，瘙痒症状亦缓解，舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦。原方去白鲜皮，加杜仲15 g、狗脊25 g。21剂，煎服方法同前。

2021年1月4日三诊，患者腰部症状消失，关节肿痛好转，皮损基本消退，舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦。原方去地肤子、蝉蜕。21剂，煎服方法同前。嘱患者服用后可以停药，于春秋进行巩固治疗。

按语：患者舌红边有齿痕苔黄厚腻，为湿热之象，关节肿痛多为痰浊瘀血痹阻，且急性期反应物红细胞沉降率、C反应蛋白均高滴度异常，为急性炎症，关节多红肿热痛，即为湿热痹阻证。方中蒲公英、金银花清热解毒除湿，黄柏、苍术清热燥湿，茯苓、猪苓、薏苡仁健脾利湿，赤芍、红花活血通经络，病程日久遂以乌梢蛇穿筋透络，搜剔关节与肌肤。然后根据双手关节肿痛，选用桑枝、姜黄起到引经止痛的作用;皮损有白鳞屑，鳞屑下皮肤鲜红且瘙痒，以蝉蜕祛风止痒，以白鲜皮、地肤子除湿止痒，以大腹毛祛湿散结治疗脱屑。二诊后患者关节皮肤症状好转，去白鲜皮，但出现腰膝酸软之症，多为久病累及肝肾，予杜仲、狗脊补肝肾强筋骨。三诊时患者皮肤症状基本好转，去地肤子、蝉蜕。针对病因，采取清热祛湿化瘀法即可有效控制病情。

4 小 结

PsA临床多表现为湿热瘀阻，金明秀教授治疗时多采用清热祛湿化瘀法。同时强调中医治疗辨证是关键，尽管拥有方法可以取巧，但无论如何不能缺少辨证施治这一关键步骤，只有谨守病机，辨证施治，才能达到理想的治疗效果。

参考文献

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[9] 李佳凌，王霖，高明利.清热祛湿法治疗银屑病关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：69-72.

[10] 李佳凌.银屑病关节炎中医证候特点研究[D].沈阳：辽宁中医药大学，2020.

[11] 于静.金明秀治痹经验浅谈[J].辽宁中医杂志，2003，30（2）：103-104.

收稿日期：2021-04-14;修回日期：2021-06-05