2012-2018年某院鲍曼不动杆菌感染相关危险因素及耐药性分析

叶闻瑜，杨梅雄，2，兰连成，2，单庆文，2

(1.广西医科大学第一临床医学院，广西南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院，广西南宁 530021)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii，AB)是一种非乳糖发酵、严格需氧型的革兰阴性菌，也是导致院内感染的重要原因[1]，在重症监护病房患者中具有极高的感染率和病死率[2]。随着临床上不合理使用抗菌药物的现象频发，鲍曼不动杆菌引起的院内感染日益增多，其耐药性也呈上升趋势，且多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)乃至泛耐药鲍曼不动杆菌菌株已在全世界各地流行[3]。本研究对2012-2018年广西医科大学第一附属医院鲍曼不动杆菌的监测数据进行回顾性分析，以了解其分布特点及耐药性，为儿科抗菌药物的合理选用提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

2012-2018年广西医科大学第一附属医院儿科各类无菌体液标本共检出鲍曼不动杆菌99株，剔除同一患儿相同部位标本所获得的重复菌株，将第一次培养的阳性菌株纳入研究，回顾性分析相应患儿临床资料，共99例患儿感染鲍曼不动杆菌，其中男63例，女36例。

1.2 方法

菌株鉴定采用VITEK2 Compact全自动微生物鉴定系统(法国梅里埃公司)，GN鉴定卡和药敏卡均购自法国梅里埃公司，培养基M-H琼脂来自郑州安图生物工程股份有限公司，药敏试验采用K-B法或最低抑菌浓度(MIC)法。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌分离情况

分离的99株鲍曼不动杆菌主要来自儿科重症监护病房(PICU)，占68.7%(68/99)，其次为普通儿科病区、新生儿病区，分别为10.1%(10/99)、21.2%(21/99)，多为病情危重患儿。

2.2 鲍曼不动杆菌无菌体液标本来源分布

检出的鲍曼不动杆菌主要来源于气管插管尖端标本，占47.5%(47/99)，其次为血液16.2%(16/99)，胸/腹水、深静脉置管尖端、肺泡灌洗液及其他标本分别占12.1%(12/99)、7.1%(7/99)、5.1%(5/99)、12.1%(12/99)。

2.3 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌对头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类抗菌药物的耐药率均>50.0%，尤其对第三、四代头孢菌素始终保持稳定的高耐药率，对头孢哌酮/舒巴坦(CSL)的耐药率处于波动上升趋势，但总体仍处于较低水平(38.4%)；对碳青霉烯类如美罗培南(MEM)、亚胺培南(IPM)的耐药率由2015年的46.2%、30.8%升至2018年的80.0%、84.0%；对替加环素(TGC)保持较好的活性，耐药率为3.0%。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况 株(%)

2.4 PICU分离鲍曼不动杆菌耐药情况

PICU分离的鲍曼不动杆菌对CRO、MEM耐药率始终维持在50.0%以上；对CSL的总体耐药率处于较低水平，从2013年的60.0%骤降至2014年的14.3%，2017年超过70.0%；对TGC的敏感性最好，仅2014年达到28.6%，其余年份均未检出TGC耐药菌株。2017-2018年PICU分离鲍曼不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类抗菌药物的耐药率呈上升趋势。其中对MEM、IPM的耐药率上升明显，从2012年的50.0%及30.0%，均上升至2018年的100.0%。大多数抗菌药物检出率逐年增加，趋势变化比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PICU分离鲍曼不动杆菌耐药情况 株(%)

2.5 MDRAB的耐药性分析

共检出MDRAB 48株，占48.5%，多重耐药组对PIP、CIP、CAZ、CRO、FEP、GEN、IPM、MEM耐药率均>90.0%。对TGC最敏感，耐药率仅6.2%，其次为CSL，耐药率为58.3%。多重耐药组菌株耐药率均高于非多重耐药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 MDRAB的耐药性分析 株(%)

2.6 MDRAB感染相关危险因素

单因素分析表明，机械通气、气管插管、深静脉置管、抗菌药物使用≥3种是MDRAB感染的相关危险因素(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，深静脉置管是MDRAB感染的独立危险因素。见表4、表5。

表4 多重耐药组与非多重耐药组患儿侵入性操作比较 株(%)

表5 多因素Logistic回归分析

3 讨论

鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌属，也是我国最常见的“超级细菌”。近年来，鲍曼不动杆菌分离率、感染率及耐药率均呈上升趋势，已成为全球公共卫生抗感染领域的一大挑战[4]。

3.1 鲍曼不动杆菌临床科室分布特点

美国传染病学会(IDSA)及世界卫生组织将鲍曼不动杆菌归为ESKAPE病原体(粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肠杆菌属)之一[5]。Wroblewska M M等[6]认为重症监护病房的危重患者是鲍曼不动杆菌感染的易感人群。据统计，全球重症监护室中约20.0%的感染由鲍曼不动杆菌引起[7]。本研究结果显示，鲍曼不动杆菌分离率最高的科室为PICU，占68.7%，其中>50.0%的多重耐药鲍曼不动杆菌分离自PICU患儿，其原因可能为我院为三级甲等医院，PICU多为危重患儿，患儿免疫力低下，普遍存在严重感染、脓毒症或脓毒性休克、多器官功能障碍或衰竭，治疗上采用多种侵入性操作，且多数已在普通病区或当地医院使用广谱抗菌药物治疗等，导致院内获得性感染的机会大幅度增加[8]。

3.2 鲍曼不动杆菌在临床无菌体液标本中的分布特点

鲍曼不动杆菌阳性标本主要来自下呼吸道，包括气管插管尖端、肺泡灌洗液，共52.5%(52/99)，原因为多数患儿接受气管内插管及支气管镜检查时可能直接损伤黏膜屏障，破坏气道自然防御功能，还可削弱黏液纤毛系统清除细菌的能力，导致上呼吸道定植菌易位进入下呼吸道诱发感染[9]。鲍曼不动杆菌作为致病菌极少定植于健康人群下呼吸道，当下呼吸道培养出该菌则表明该部位极可能发生感染，因此我院儿科鲍曼不动杆菌感染的主要部位为下呼吸道。有研究显示，呼吸机相关性肺炎和下呼吸道感染是鲍曼不动杆菌引起的最常见感染疾病[10]。

3.3 鲍曼不动杆菌的药敏结果及耐药性分析

鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率呈上升趋势，对CRO、CAZ、TZP等β-内酰胺类抗菌药物的耐药性均较强，与2018年中国细菌耐药监测网(CHINET)数据相似[11]。对MEM、IPM的耐药率分别为63.6%、59.6%，对CSL的耐药率相对较低，对TGC最为敏感。多重耐药组对所检测的抗菌药物高度耐药，对TZP、CIP、CAZ、CRO、FEP、GEN、IPM、MEM的耐药率均>90.0%。有研究显示，MDRAB对头孢菌素、青霉素类、碳青霉烯类的耐药率高达100.0%[12]。因此该类抗菌药物已不适合作为经验性抗MDRAB感染用药。

鲍曼不动杆菌对CSL仍保持相对较低的耐药率，可能是由于舒巴坦制剂对鲍曼不动杆菌本身具有抗菌活性，可抑制鲍曼不动杆菌自身产生的β-内酰胺酶。因此，鲍曼不动杆菌对β内酰胺酶抑制剂复合类抗菌药物的敏感性较好。本研究结果显示，近年来我院PICU鲍曼不动杆菌对CSL的耐药率变化呈波动上升状态，2017年药敏结果表明鲍曼不动杆菌对CSL的耐药率达到最高峰(72.7%)，应引起临床工作者的重视。

鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药情况也不容乐观。自1990年以来，碳青霉烯类抗菌药物常作为治疗革兰阴性杆菌引起严重感染的首选药物，但最早在1985年就有研究发现对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌[13]，同年宣布对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性机制可能在首次使用时就已存在，此后陆续有报道鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的敏感性下降[14]。我国有研究表明鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率约70.0%[15]；在拉丁美洲则相对较低，约40.0%；在欧洲、美国和新加坡为50.0%；在智利、印度和韩国的分离率分别为70.0%、85.0%和92.0%；然而，在葡萄牙和巴基斯坦鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率高达100.0%[16-17]。本研究结果显示，鲍曼不动杆菌对MEM、IPM的总体耐药率分别为63.6%、59.6%，2018年耐药率超过80.0%。目前，由于PICU的特殊环境以及各种有利于鲍曼不动杆菌传播的因素，导致PICU已成为鲍曼不动杆菌滋生传播的主要场所，对MEM、IPM的耐药率呈快速上升趋势，甚至在2018年达到了全耐药，鲍曼不动杆菌导致PICU危重患儿感染的治疗难度不断增加。虽然所检出的鲍曼不动杆菌均对TGC保持良好的敏感性，但其毒副作用限制了其在儿童中的使用。

3.4 我院MDRAB的相关危险因素分析

本研究结果显示，MDRAB感染的危险因素主要与患儿使用≥3种抗菌药物及机械通气、气管插管、深静脉置管等侵入性操作有关(P<0.05)。机械通气作为危险因素可能是由于定植于呼吸机回路管道内或上呼吸道的细菌随着吸入气流形成的气溶胶进入下呼吸道[18]，或痰液不能及时排出，形成有利环境条件，使鲍曼不动杆菌长久定植，增加感染风险。对于多种抗菌药物的使用，作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素已经被诸多研究[19]报道，且一种抗菌药物使用量的增加也可导致细菌对其他抗菌药物的耐药性增加[20]。对于深静脉置管为独立危险因素，可能与医护人员的手卫生、标准性和规范化的操作、导管穿刺部位的消毒、导管及时拔除及一系列严格的消毒灭菌操作有关[21-22]，也可能与本研究对象为儿童且病例数较少有关。

综上所述，鲍曼不动杆菌的耐药情况较为严峻，针对感染的相关危险因素及耐药情况进行分析，对制定有效的预防措施及合理的治疗方案具有重要意义。临床应重视药敏试验结果，合理使用抗菌药物，同时尽量减少侵入性操作，加强院感管理措施，严格遵守无菌操作原则，减少鲍曼不动杆菌尤其多重耐药菌株的产生、传播和流行。