金津、玉液点刺放血结合发声矫治法治疗癔症性失音12例

尚艳华 梅祥胜 王冰 赵丹丹 刘媛媛 王瑞雪 贾丽 熊丹丹

癔症性失音，是一种心理因素导致的功能性失音，表现为突然发不出声音，或发出的声音极微弱或为耳语声，但哭、笑声及咳嗽声正常，属癔症性感觉障碍的一种，可发生在任何年龄，以17～23 岁和45～55 岁年龄段的女性多见[1，2]。其发病常有明显的环境刺激或心理诱发因素，如惊吓、紧张、恐惧、大悲、思虑过度等。临床运用金津、玉液点刺放血结合发声矫治法治疗癔症性失音12例，取得较满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1一般资料

12例患者均为2018 年2 月～2020 年1 月至河南中医药大学第一附属医院嗓音咽喉病科就诊的失音患者，符合癔症性失音的诊断。其中男性4例，女性8例。

1.2诊断标准

依据《中国精神障碍分类与诊断标准》[1]3 版（CCMD23）中“癔症性感觉障碍”的诊断标准制定。

①突发性失音，但刺激喉部可诱发出正常咳嗽声；

②有明确的心理社会因素为诱因；

③排除器质性疾病。

2 治疗方法

2.1金津、玉液点刺放血

取穴：金津、玉液

定位：在舌面下，舌系带两旁之静脉上取穴。左称金津，右称玉液。定位参考《针灸学》[3]。

操作：患者取正坐位，张口翘舌，舌尖抵住上前牙腭侧牙龈将舌体尽量送出口外；左手持一次性压舌板抵住舌体，避免舌体回缩；右手持一次性5 号注射器针头（或者三棱针），迅速点刺金津、玉液二穴，出血3～5 滴即可。

2.2发声矫治法

刺血治疗结束30 min 后，由医生带领患者进行一对一发声矫治训练，包括凸腹凹腹气息练习、舌根音引导练习及诵读练习，整个训练过程为40 min。

①凸腹凹腹气息练习：即“梅氏发声矫治法”中凸腹凹腹气息练习[4]，即“吸气—凸小腹—呼气—收小腹”，引导患者感受气息下沉、喉肌放松、腹肌用力的状态。

②舌根音引导练习：嘱患者放松口腔内各处肌肉，吸气至小腹使小腹凸起，舌根抬高抵住软腭，再突然放开舌根做咳嗽状送气发出无声/k/`/ka/，逐渐诱导出有声/k//ka/音，同样方式反复练习压力增大直至诱导出/g//ga/音。

③诵读练习：当患者可顺利发出/k//g/音时，引导患者在凸腹凹腹气息练习的基础上进行诵读练习，可遵循语句由短到长，语速由慢到快的原则。

2.3治疗疗程

1次放血+40 min 发声矫治训练为1 个疗程。

注：若1 个疗程后声音恢复未达到满意状态，则隔日可再次进行1 个疗程。

3 评估方法

3.1主观评估

简化嗓音障碍指数量表（VHI-10）[5]：采用VHI-10 量表（共10 个问题，每题得分0～4 分，最高分40分），通过患者回答问题计算得分来评估嗓音障碍的严重程度，得分越高嗓音障碍越严重。

3.2客观评估

①观察指标：声强（intensity）、最长发声时间（MPT）

②观察方法：使用上海泰亿格公司的Dr Speech for Windows 声学软件，在一般噪音小于30～40 dB的安静环境下进行声学信号采样，受试者口唇距离麦克风15 cm，与水平线呈15°角。嘱受试者以平稳舒适的频率和响度发/a:/音，连续3 次，取平均值，通过软件分析自动得到声强、最长发声时间。

3.3评估节点

每位患者均于治疗前、点刺放血30 min 后、点刺放血及发声矫治联合治疗后进行主、客观评估，并分别对比治疗前与点刺放血后、治疗前与联合治疗后、点刺放血后与联合治疗后的指标结果。

本次收集到的患者均同时进行了放血疗法及发声矫治训练，因此仅对结果进行组内对比；患者均先进行金津、玉液点刺放血，30 min 后行发声矫治训练，两种治疗之间有时间间隔，因此增加点刺放血后与联合治疗后各项指标的对比，以验证疗效。

4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件对结果进行统计学处理，对符合正态分布的数据资料用表示，采用t检验；对不符合正态分布的数据资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 治疗前与点刺放血后各项指标比较

由表1 可看出，金津、玉液点刺放血治疗后患者三项指标均有改善，与治疗前对比有明显差异。

表1 治疗前与点刺放血后各项指标对比

2 治疗前与联合治疗后各项指标比较

由表2 可看出，联合治疗后，患者的三项指标进一步好转，较治疗前有明显差异。

表2 治疗前与联合治疗后各项指标对比

3 点刺放血后与联合治疗后各项指标比较

由表3 可看出，患者联合治疗后指标较仅行点刺放血时的指标均有进一步改善，其中声强虽有改善，但对比无差异；最长发声时长及VHI-10 改善较明显，对比有明显差异。

表3 点刺放血后与联合治疗后各项指标对比

由结果可知，治疗后患者声强显著提高，由就诊时的低微声音或耳语声变为正常嗓音，但联合治疗后与点刺放血后对比无差异，说明点刺放血后患者声音强度已基本达到正常水平，发声矫治训练并不能使声强进一步提高；治疗后患者最长发声时长明显延长，发声时状态由就诊时的张口努颈，发声时间短，变为颈部紧张感减轻，气息稳定，发声时间足以维持正常交流。联合治疗后较单纯点刺放血有明显改善，说明发声矫治训练在帮助患者建立稳定气息，延长发声时间方面有优势。治疗后VHI-10 评分显著降低，患者主观感受改善较大，发声矫治后较点刺放血后有进一步改善，可能与发声矫治训练后患者气息稳定、发声时间延长、患者可顺利沟通，因此主观感受改善更为明显有关。

12例患者中，10例患者1 个疗程后即可正常发音；余2例患者1 个疗程后，音量较低且不能说出连贯语句，发声费力感较强，隔日后再进行1 疗程治疗，治疗后均取得满意效果；部分患者刺血后出现舌下血肿情况，不需处理，3～5 d 后血肿即可吸收消散，治疗过程中无不良反应；1例患者次年受惊后再次出现相同症状，经1 次常规治疗后恢复正常。

讨论

1 病机探讨

癔症性失音，类似中医“暴喑”“暴哑”，多发于剧烈精神刺激或惊吓之后，患者多具备内向、思虑重等性格特质。癔症性失音患者最长发声时长明显缩短，且尝试发音时多表现出努力伸颈张口的特征，考虑患者因刺激处于应激状态，同时猝然失声也会加重患者的紧张焦虑情绪，导致构音器官及气息无法有效运用。有学者认为[6]该病属气郁而结，阻滞心络，使用膻中穴埋线治疗1例见效。龙波南等[7]认为该病是在患者中焦气虚的状态上，猝受刺激，才发为失音，其本质应为气血虚损，治疗时应注重补益正气。曹翠英等[8]认为功能性失音病机为气郁化火、声门不利或心胆气乱舌窍郁闭而致，使用咽可舒治疗贴配合针灸治疗功能性失音30例，效果较好。杨治宇等[9]认为本病为七情所伤，肝失疏泄，肺气不能宣肃以致声音不出，使用针刺结合He-NE激光照射双洪音穴，治愈率达91%。亦有临床报道心理暗示治疗癔症性失音，查阅后可知，其暗示疗法多在针刺或药物注射基础上进行，所选穴位“涌泉”“膻中”，可起到摄神纳气、宽胸散郁、理气开音的作用，所选注射药物为葡萄糖酸钙注射液，注射后可有咽喉部发热感，发热原因可能是血钙浓度突然升高引起皮肤、黏膜毛细血管血流量增加[10]，加速了喉部气血循环，结合以鼓励、引导为主的心理暗示，可促进癔症性失音的恢复。

笔者以为，根据病因及临床表现，该病应属情志致病，患者平素肝郁脾虚，猝受刺激，易致肝气郁结、肺气郁闭，气血壅结于咽喉；怒则气上、恐则气下，惊恐之下患者精神无法内守、机体气机升降失司。两因相合，患者猝发暴哑。辨其缓急该病应以标实为主，治疗应及时祛除致病之“标”。使用金津、玉液点刺放血疏通喉部气血之壅滞、开窍亮音，联合发声矫治训练使精神内守、平复逆乱气机，并快速掌握发声位置，使气息进一步稳定、延长，两法结合，及时消除局部血瘀、缓解应激状态、恢复气机畅通，使患者能较快的恢复正常发声状态。以下将分别探讨两种治疗方法的作用机制。

2 金津、玉液点刺放血

金津、玉液位于舌下，属经外奇穴，有学者[11]认为，根据《内经》相关记载，应将该穴归于足少阴肾经。虽然该说法有待考证，但是肾、肝、脾经循行确与舌相连，《灵枢》“苑陈则除之”“暴喑气梗，取扶突与舌本出血”，癔症性失音患者咽喉局部气血壅滞，于金津、玉液点刺放血，使瘀血尽出，有形瘀滞得散，又以血调气，使无形之气顺达，咽喉部气血畅达，自可启闭开音；恐伤肾，怒伤肝，思伤脾，点刺金津、玉液也可疏通经气，调整肝、脾、肾三经失调的状态，使气血通而后复。张定戎等[12]研究发现针刺金津、玉液有可能调节体内血浆血管内皮素（ET）、降钙素基因相关肽（CGRP）含量，ET 是内皮细胞释放的血管收缩神经肽，CGRP 是人体内最强的舒张血管物质，从现代研究方面证实针刺金津、玉液通过调整血管舒缩状态，进而改善局部血液循环。

3 发声矫治训练

发声矫治训练，是在“梅氏发声矫治法—凸腹凹腹气息练习”动作的基础上，辅以舌根音/k//g/引导练习。“凸腹凹腹气息练习”即平缓的腹式深呼吸，腹式呼吸可降低交感神经系统的兴奋性，使内分泌和自主神经系统协调地发挥功能，降低应激水平[13]，减缓患者紧张焦虑情绪[14]。同时可帮助患者引导气息下沉，放松喉肌和呼吸肌，加强腹部肌力，使机体气机顺畅，为发音做准备。在此基础上进行舌根音引导练习，舌根音的发音机制是舌根部与软腭相接或相近，气流在此除阻而发，与声道的气流量相关。参考胡明芳[15]靳利敏[16]徐丽娜等[17]对腭裂术后及功能性构音障碍中舌根音异常的研究，推断只要患者的气息运用及腹腔压力正常，舌根音更易发出。引导患者从舌根音开始练习，使患者比较容易找到发音的位置。患者顺利发出清晰的/k//g/音后，再引导患者做诵读练习。整个发声矫治训练过程循序渐进，逐渐发音正常化，兼顾了患者生理及心理的变化，患者接受度高。小结

癔症性失音，本质属情志疾病，表现为突然发不出声音，或声音极微弱或为耳语声，病机以气机逆乱、气血瘀滞的“标实”为主。本次收集12例癔症性失音患者，使用金津、玉液点刺放血联合发声矫治训练，及时祛除致病之“标”，治疗后患者主、客观指标均有明显改善，临床疗效佳。下一步将加大观察样本，进行临床对照试验，以深入研究，促进临床推广。