急诊腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术的疗效分析

姜友，鲁俊，葛强，李良

（安徽省合肥市第二人民医院肝胆外科，安徽合肥230011）

在接受腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的胆囊结石患者中有10%～18%合并有胆总管结石[1]。胆总管结石的典型症状有上腹痛、恶心、呕吐、消化不良等，并可能会诱发胆道梗阻、胰腺炎、胆管炎和继发性胆汁性肝硬化等[2]，这些都会严重影响患者的生活质量。指南建议胆总管结石无论有无症状，只要能耐受手术治疗，均应取出结石[3]。目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要微创方法包括LC 联合内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和LC 联合腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。近年来，由于LC 联合LCBDE 治疗胆囊结石和胆总管结石具有取石成功率高、住院时间短、住院费用低和避免对Oddi 括约肌功能损伤等优点[4-7]，已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石首选的手术方法。

胆总管探查有胆总管切开探查和经胆囊管探查两种方式。胆总管切开探查技术成熟，探查取石成功率高，但对胆总管损伤大，术后常放置T 管，并发症较多[8-9]。随着微创器械的发展和手术技巧的提高，腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）由于避免了胆总管切开和放置T 管可能引起的相关并发症，在临床应用越来越多[10]。LTCBDE 的安全性和有效性已经在择期行胆总管探查的患者中得到证实[10-11]。然而，临床上胆总管结石患者入院时多合并有急性炎症，急诊行LTCBDE对此类患者是否同样安全有效，相关研究报道较少。本研究通过与择期LTCBDE 对比，探讨急诊LTCBDE 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年1月—2020年10月期间在我院接受LTCBDE 的87 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料行回顾性分析。所有患者确诊均依据：超声、CT 和（或）磁共振胆道胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。根据患者术前是否合并急性炎症（包括胆囊炎、胆管炎、胰腺炎）分为急诊组和择期组，急诊组为结合临床症状、体征、实验室和影像学检查，分别按《东京指南（2018）》[12]诊断的I 和II 级急性胆囊炎和I 和II 级急性胆管炎患者以及按2013年《亚特兰大分类标准（修订版）》[13]相关标准诊断的轻症急性胰腺炎患者，急诊组患者入院后经对症处理后在72 h 内行手术治疗。87 例患者中有男33 例，女54 例；年龄29～89 岁，平均（55.8±19.5）岁。其中急诊组37 例，择期组50 例。对两组患者的一般资料、围手术期指标及术后并发症进行对比分析。本研究通过医院伦理学委员会审批（批号：2021 科研-028）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴术前腹部超声、腹部CT、MRI胆管造影明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；⑵术前胆总管直径≥8 mm；⑶胆囊管直径≥4 mm；⑷胆总管结石直径＜10 mm。排除标准：⑴合并肝内胆管结石患者；⑵Mirrizzi 综合征患者；⑶胆总管下端狭窄患者；⑷既往有上腹部手术史者；⑸疑有胆道肿瘤患者。

1.3 手术方法

所有患者均实施气管插管全身麻醉后取头高足低左倾位。常规实施四孔法建立气腹，脐下方置10 mm 套管针作为观察孔，注入CO2气腹压维持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），30°腹腔镜直视下分别在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下2 cm 置10、5、5 mm 的穿刺孔。仔细解剖并暴露Calot 三角，夹闭切断胆囊动脉，为防止胆囊结石位移至胆总管，分离出胆囊管后靠近胆囊处夹闭胆囊管，牵引胆囊充分暴露胆囊管，向胆总管方向进一步解剖游离胆囊管，暴露胆总管后，于胆囊管前壁，沿胆囊管纵轴T 形切开，直至距胆囊管胆总管汇合处约3 mm，根据情况可适当延长，必要时可切开部分胆总管。分离钳扩张胆囊管后插入5 mm 胆道镜探查胆总管并取石，胆囊管取石一般采用钢丝网篮、盐水灌洗等方法，必要时可用液电碎石清除结石。取净结石后再次探查胆总管，观察胆总管下端及Oddi 括约肌的炎症水肿和收缩舒张情况,可用导丝探查胆总管远端和乳头的通畅性。确认胆总管无结石残留后，可吸收夹夹闭并切断胆囊管，如汇入部切开，可从切口最下端开始用倒刺线行全层连续缝合胆囊管至距胆总管约5 mm 处后将胆囊管夹闭，切断胆囊管，切除胆囊。将胆囊和胆总管结石装入一次性标本袋，剑突下切口取出。如经胆囊管探查失败，则行胆总管切开探查取石。术后文氏孔附近常规放置负压引流管1 根后关闭切口。术后当腹腔引流管无液体或引流量＜25 mL/d 时，将引流管拔除。

1.4 观察指标和随访

主要比较两组患者的探查成功率（为顺利完成经胆囊管探查比率，失败则改行胆总管切开探查）、术中出血量、手术时间、术后拔管时间、术后住院时间。两组患者术后胆汁漏、出血、切口感染、腹腔积液、结石残留、胆管狭窄、结石复发等相关并发症发生情况。其中胆管狭窄指术后反复发作胆管炎伴有梗阻性黄疸，B 超或MRCP 提示肝外胆管局限性狭窄伴；结石复发指胆总管结石取净6 个月后胆总管再发结石。术后随访：所有患者术后随访半年以上，3～6 个月至门诊随访一次。所有患者均行体格检查、肝功能、上腹部超声常规检查，根据情况必要时行腹部CT 或MRCP检查。

1.5 统计学处理

定量变量根据参数或非参数分布，分别用平均值±标准差或中位数和四分位数范围表示，定性变量以绝对值和百分比表示。定量变量采用Student'st检验进行统计比较，定性变量采用χ2检验和Fisher 精确概率检验。SPSS 25.0 软件进行分析P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在性别、年龄、肥胖指数（BMI）、美国麻醉协会（ASA）评分、胆囊管直径、胆总管直径、胆总管结石数、最大胆总管结石直径和合并症等临床基线资料比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

2.2 两组患者围手术期指标比较

本组87 例患者中共有72 例顺利完成经胆囊管探查取石；15 例经胆囊管探查失败，改行胆总管切开完成探查取净石后行胆总管一期缝合。急诊组和择期组中分别有29 例（78.4%）、43 例（86.0%）完成经胆囊管探查，两组探查成功率无统计学差异（P=0.352），两组中无中转开腹病例，均顺利完成腹腔镜手术。急诊组较择期组的手术时间长（P=0.015）、术中出血量多（P=0.014）；两组患者的其他围手术期指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）：术后拔管时间（P=0.396）、术后住院时间（P=0.725）（表2）。

表2 两组患者围手术期指标比较Table 2 Comparison of perioperative variables between the two groups of patients

2.3 两组患者术后并发症及随访情况

两组中总并发症共有6 例，其中急诊组4 例、择期组2 例，总并发症差异无统计学意义（P=0.395）；两组患者术后胆汁漏、出血、切口感染、腹腔积液、结石残留比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组中各有2 例患者术后发生胆汁漏，4 例胆汁漏患者每天引流量约30～110 mL，均无发热、腹痛等症状，保持引流通畅、延长引流5～14 d 均治愈；急诊组中有1 例发生腹腔积液，其患者术后腹腔引流管引流出黄褐色液体，每天约15 mL，第3 天复查CT 证实右上腹胆囊窝处包裹性积液，后在B 超定位下成功穿刺引流出黄褐色液体约80 mL，术后8 d 顺利拔管治愈；急诊组中有1 例患者发生结石残留，该例患者术前MRCP 检查胆总管直径较粗约16 mm，结石数多有7 枚、结石直径均约5 mm，术后19 d 出现腹痛，CT 证实胆总管有结石残留后行ERCP 顺利取出结石1 枚。所有患者术后随访半年以上，随访期内未出现胆管狭窄和结石复发病例（表3）。

表3 两组患者术后并发症及随访情况[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications and follow-up results between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

随着生活水平提高和饮食结构变化，胆总管结石的发病率逐年增加[14]。目前胆囊结石合并胆总管结石治疗主要有两种方式：LC+LCBDE 或LC+术前/术中/术后ERCP。ERCP 治疗胆总管结石具有损伤小、无需全麻、术后恢复快等优点，但常需ERCP 术前或术后另行LC 治疗胆囊结石；LC+术中ERCP 可一次手术治疗胆囊结石合并胆总管结石，但这一方案需内镜医师配合和手术室具有相关内镜器械，这限制LC+术中ERCP 在多数医院的开展，尤其在急诊手术时。另外，ERCP 可能会引发急性胰腺炎、胆管炎、出血和十二指肠穿孔等严重并发症，其中Oddi 括约肌的切开可能会引起难治性胆管炎，增加胆管癌的发生风险[15]。与ERCP相比，LCBDE 可同时治疗胆总管结石和胆囊结石，具有手术损伤小、并发症少、清除结石成功率高，尤其避免Oddi 括约肌功能的损伤等优点，成为更多外科医生的首选[16-17]。LCBDE 有经胆总管切开探查和经胆囊管探查两种方式。传统上经胆总管切开探查取石后，尤其在急诊手术时，常规置T 管引流，其目的是为了降低胆总管压力和术后胆汁漏风险，同时为术后取出残余结石提供通道。然而，留置T 管可引起液体和电解质丢失、术后胆汁漏、T 管脱落、胆道逆行感染和局部疼痛等相关风险[9]。此外，留置T 管会造成患者日常生活不便，降低患者生活质量。在这个追求微创时代，留置T 管削弱了微创手术优势，其临床疗效值得进一步改善。

LTCBDE 可充分利用胆囊管这一自然孔道，避免了胆总管切开，保护胆总管的完整性，与经胆总管切开探查相比，无需放置T 管，避免了腹腔镜下的缝合，降低手术难度和缩短手术时间，经胆囊管探查术后与LC 术后恢复过程相同，住院时间短、术后并发症少、恢复快[10-11,18]，相关文献[19-20]报道LTCBDE 胆总管结石清除率可高达95%。近年来，随着腹腔镜及胆道镜器械的发展和手术技术的提高，使LTCBDE 在越来越多的医院得到开展和应用。目前LTCBDE 的安全性和有效性已经在择期行胆总管探查术的相关研究中得到证实[21-23]。急诊LTCBDE 是否具有和择期LTCBDE 同样安全有效的临床疗效，目前相关研究极少。本研究通过回顾性分析87 例在我院接受LTCBDE 的胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料,比较急诊行LTCBDE 和择期行LTCBDE 的临床疗效。笔者的研究结果显示，与择期行LTCBDE 相比，虽然急诊LTCBDE 的术中出血量较多、手术时间较长，差异有统计学意义，但在探查取石成功率、术后拔管时间、术后住院时间及术后并发症发生率方面，两组结果相当，对比无统计学差异。因此，在选择合适的病例的前提条件下，急诊行LTCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全和有效的，可使患者获益增加。

LTCBDE 手术成功的关键在于能否顺利完成经胆囊管探查，因此选择合适的病例尤为重要。已有研究[24]报道LTCBDE 完成需满足的适应证有：⑴胆总管结石数＜3 枚；⑵胆总管结石位于胆囊管开口以下；⑶胆囊管直径＞4 mm；⑷胆总管结石直径＜5 mm。因此。术前通过MRCP 准确评估胆囊管解剖形态、内径、汇入位置和胆总管结石的大小、数目和位置是成功行LTCBDE 的前提。随着腔镜器械的发展和手术技巧的提升，结合笔者体会，LTCBDE 的适应证可以适当扩大，包括急诊手术。胡杏池等[25]研究认为胆总管结石直径＞10 mm 也可经胆囊管取出，胆总管结石数目不再为LTCBDE 手术禁忌证。Zhu 等[26]回顾性分析了72 例接受腹腔镜胆道探查的患者，总结出急诊腹腔镜胆道探查与选择性手术一样安全有效。本研究87 例患者共有72 例顺利完成经胆囊管探查取石，探查取石成功率为82.8%，较已有研究报道的85%～95%的探查成功率低[20-28]，其原因考虑除与部分患者胆囊管炎症水肿较重外，与笔者单位缺少3 mm 胆道镜和有效的胆囊管扩张器械有关；另外我科开展例数相对较少，手术技术欠成熟也是需考虑因素。急诊组探查成功率较择期组的低（78.4%vs.86.0%），但两组探查成功率差异无统计学意义，Czerwonko 等[20]的研究同样报道急诊与择期手术经胆囊管探查成功率相当（93.8%vs.93.9%），说明急诊行LTCBDE是可行有效的。

本研究中急诊组较择期组的手术时间长、术中出血量多，这可能与急诊组患者的急性炎症造成胆囊及其周围组和肝十二指肠韧带炎症水肿、组织粘连，分离粘连导致手术时间增加、术中渗出增多有关，然而两组的术后拔管时间及术后住院时间无统计学差异，进一步说明急诊LTCBDE 的有效性。急诊组的总体术后并发症发生率略高于择期组，但差异无统计学意义。最常见的主要并发症之一，共有4 例（4.6%）胆汁漏发生，与相关文献[19-25,29-30]报道0～5%相符，两组胆汁漏发生率相近分别为5.4%（2/37）和4.0%（2/50）。本研究中胆汁漏患者均为汇入部或者胆总管切开者，考虑胆汁漏原因可能与缝合欠佳有关，缝合技术需要进一步改善，4 例患者均无明显临床症状，通过延迟拔管后均顺利治愈。本研究中仅急诊组有1 例（1.15%）发生结石残留，与文献[19-25,30-31]报道LTCBDE 术后的结石残留率为0～4.0%结果一致。在随访期内本研究所有患者无胆管狭窄、胆总管结石复发发生。笔者医院普外科自2011年开展LCBDE 以来，随着临床经验积累和手术技巧的提高，近年来选择合适的急诊患者行LTCBDE，由于手术损伤小、术后恢复快，取得了良好的临床效果，说明急诊行LTCBDE 安全有效和可行的，即使经胆囊管探查失败，亦可改行LCBDE，可使部分急诊胆囊结石伴胆总管结石患者受益。作为回顾性分析，本研究偏倚不能完全避免，且样本量少，结论有待多中心、大样本、随机对照研究进一步验证。

综上所述，对于合适的胆囊结石合并胆总管结石急诊患者行LTCBDE 是安全可行和有效的，和择期行LTCBDE 相比，两组在探查成功率、术后拔管时间、术后住院时间和术后相关并发症发生率方面效果相当。急诊行LTCBDE 可使部分胆囊结石合并胆总管结石患者避免胆总管切开及留置T 管，手术损失小、术后恢复快、并发症少，可提高患者生活质量，在严格把握手术适应证前提下，值得临床应用和推广。